机化性慢性硬膜下血肿一例

66岁男性患者，慢性硬膜下血肿术后14天，意识淡漠3天入院。14天前因“一侧肢体活动不灵1月”在当地医院诊断为慢性硬膜下血肿，并行两次血肿引流术，术后症状无明显缓解，意识淡漠3天，转入我院。开颅行血肿清除术，术后证实血肿机化。患者症状好转出院。

发病时CT. 2019-07-09

血肿量大，高低密度混杂。

第一次术后CT。引流效果不佳。

第2次术前CT，血肿无明显变化。

第二次术后，血肿引流效果仍然不佳。

入院后，病人血肿压迫症状较重，意识模糊，我们急症行钻孔引流术。术前CT 

第三次术后，术中引流出约5ml酱油样血肿，术后CT 显示血肿清除不理想。

经过讨论，5天后，行开颅神经内镜辅助下慢性硬膜下血肿清除术。术中去骨瓣后，硬膜呈暗红色，张力高。

打开硬膜，可见红色果冻样血块覆盖。

清除血块后，可见一层黄色质韧膜状物覆盖脑表面。

刮除的血肿外观。术中送病理。

打开黄色膜状物，可见膜下一血肿分隔，内含黄褐色液体。

剥离血肿视频。

术后CT显示血肿彻底清除。

病理显示：混合血栓伴机化。

出院前CT,血肿无复发，脑组织复张良好。

几点体会：

1. 要重视慢性硬膜下血肿。一般说来，慢性硬膜下血肿钻孔是神外小手术，很容易清除的，但是遇到“不顺利”的病例，一定要重视，多考虑一下。这个病例在当地两次引流手术，我们一次引流术， 效果都不佳，肯定是有一定的原因的。术前影像学资料要仔细分析。简单病例反常表现，要重视，多加思考，分析原因。

2.对于机化的慢性硬膜下血肿，钻孔引流术和单纯小骨孔内镜清除术都不能解决问题。开颅清除血肿和纤维分隔切除是有效办法。

Ref:Baek HG, et al. Craniotomy and membranectomy for  treatment of organized chronic subdural hematoma. Korean J neurotrauma, 2018.