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急性肠系膜动脉缺血的药物治疗 来源：365心血管网 作者：首都医科大学附属安贞医院 陈忠 翟梦瑶 急性肠系膜动脉缺血是十分凶险的外科急腹症之一，病死率可高达50％~70％［1］，病人通常以急性腹痛为症状来就诊，接诊医生需要在众多引起急性腹痛的疾病中进行迅速的鉴别诊断。既往由于该病发生率低（约占总体急腹症疾病的1％），临床认识不足，在急性腹痛的鉴别诊断中容易被漏诊、误诊，从而延误最佳治疗时机。在该类疾病的诊治中，药物治疗具有不可或缺的重要地位。及时确诊并尽早治疗，是延缓病情进展、降低病死率、改善疾病预后的关键。 1 急性肠系膜动脉缺血的病因 急性肠系膜动脉缺血的常见病因按发生率从高至低排列，包括急性肠系膜上动脉栓塞、血栓形成，非阻塞性肠系膜动脉缺血（NOMI）。其他少见病因还包括大动脉炎、动脉肌纤维发育不良、结节性多动脉炎以及孤立性肠系膜上动脉夹层。由于不同病因所致缺血的药物治疗方案有差别，因此，下面重点介绍几种容易误诊的急性肠系膜动脉缺血。 1.1 急性肠系膜上动脉血栓形成与栓塞肠系膜上动脉 急性血栓形成的病人，通常都有全身动脉粥样硬化症基础，常伴有主动脉壁硬化斑块形成、冠心病或其他部位的外周血管硬化闭塞症，肠系膜上动脉硬化是全身动脉硬化的局部表现。肠系膜上动脉硬化狭窄部位常位于开口附近，随病程进展狭窄程度逐渐增高，直至残余管腔因血栓形成使血流突然中断。 在欧洲和北美进行的一项调查研究显示，肠系膜上动脉硬化闭塞症的发生率在65 岁以上老年人中约为20％［2］。肠系膜上动脉急性动脉栓塞最主要的栓子来源是左心房、左心室的附壁血栓或病变瓣膜，病人常伴有房颤、风湿性心脏病、心肌梗死等。肠系膜上动脉急性血栓形成的闭塞节段与急性栓塞相比通常更接近主干，因而侧支循环对缺血的代偿能力更差，肠道缺血范围更广、程度更重。 1.2 NOMI NOMI 是一种较特殊的疾病，指的是心输出量不足时外周循环低灌注状态并伴有反应性肠系膜血管痉挛引起的急性肠缺血，如果病人有近期心脏手术史（特别是术中采用体外循环）、血管活性药物使用史（特别是洋地黄类）、长期透析病史，就诊时有容量不足、交感神经兴奋症状和体征，均提示该病可能。NOMI 由于缺乏阳性影像学表现，难于诊断，确诊耗时更长，有效治疗开始时间更为延后，因此NOMI 病人与前两种急性肠缺血相比病死率更高。 1.3 孤立性肠系膜上动脉夹层 孤立性肠系膜上动脉夹层更是一种少见病，而且并非所有的肠系膜上动脉夹层都会引起肠缺血，仅在以下几种情况可造成肠缺血： （1）夹层假腔未形成血栓但无远端流出道、呈囊袋状扩张时，导致真腔受压狭窄； （2）假腔已完全形成血栓，真腔受压狭窄； （3）肠系膜上动脉完全闭塞。 2 急性肠系膜动脉缺血的药物治疗 无论是哪一种病变基础，临床接诊医生一旦怀疑有急性肠系膜动脉缺血的可能，应即刻对病人开展治疗，同时根据临床病程进展情况迅速作出是否应急诊手术的判断，因此，药物治疗是急性肠系膜动脉缺血整体治疗的第一步，且是其他所有治疗过程的基础。 首先应尽早开始治疗剂量的肝素抗凝和广谱抗生素抗感染治疗。其他基本的药物治疗还包括积极的液体复苏、解除肠道血管痉挛以及合并症的治疗。进一步治疗策略主要依据有无腹膜炎、有无不可逆的肠道缺血坏死、病人一般情况以及基础病变性质来制定。 2.1 抗凝治疗 对于急性肠系膜动脉缺血的病人，如无抗凝禁忌证，都应在确诊后立即给予肝素抗凝治疗。可选择普通肝素连续静脉输注，维持活化凝血时间（ACT）在180~220 s，或活化部分凝血酶原时间（APTT）值在50~70 s。普通肝素抗凝效果易于监测和调整，必要时可用鱼精蛋白中和抗凝作用。 为了治疗更加简便，目前临床上也较多地应用低分子肝素皮下注射进行抗凝治疗。具体用法一般为0.01 mL/kg 皮下注射。每12 h 1 次，但应注意不同种类低分子肝素的特点和注意事项，不建议在治疗期间更换不同品种的低分子肝素。 对于无症状的孤立性肠系膜上动脉夹层病人，继续观察随访是安全的，有症状的病人可能需要进一步干预。数项研究证实，对部分症状性肠系膜上动脉夹层病人在严密的监护下进行单纯抗凝治疗（方法同肠系膜上动脉血栓形成或动脉栓塞），可使症状完全缓解，治疗期间要求严格控制血压、禁食水，监测腹部体征变化［3-4］。 如治疗期间肠系膜缺血症状和体征进一步加重，则需要采取手术治疗。有学者提出，肠系膜上动脉夹层采取腔内治疗的指征为： （1）肠系膜上动脉真腔受压，狭窄发生率＞80％； （2）病变局部形成夹层动脉瘤，直径＞2.0 cm； （3）保守治疗期间腹痛症状加重或CT 随访发现夹层动脉瘤增大。 除上述情况之外的症状稳定的病人，单纯抗凝并对症治疗是安全可靠的［4］。 2.2 溶栓治疗 对于肠系膜上动脉急性血栓形成的病例，如病人情况稳定，可以考虑行全身溶栓或肠系膜上动脉置管溶栓治疗，可选用链激酶、尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）等药物。有病例回顾研究报道，溶栓治疗肠系膜上动脉血栓栓塞，通过影像学表现的改善作为判断治疗成功的标准，结论得出治疗成功率达89％，最终无须手术治疗的病人占62.5％。 溶栓治疗开始后数小时内腹痛症状的缓解，是预测治疗成功最重要的指标，医生可根据病人腹痛缓解的情况及时判断是否需要行急诊开腹手术。溶栓治疗对于距离肠系膜上动脉开口较远的病变，特别是发病12 h 内的病例，治疗效果最佳［5］。 2.3 扩血管治疗 对于急性肠系膜血栓形成和动脉栓塞的病人，在抗凝和溶栓治疗的基础上可以同时进行扩血管治疗。但是对于NOMI，基于病变特点，扩血管治疗是药物治疗中最重要的组成部分，可有效增加NOMI 病人的存活率。怀疑NOMI 的病人，应立即对其进行选择性动脉造影检查，手术准备期间即开始经静脉给予大剂量扩血管药，再经过术中放置在肠系膜上动脉管腔内的导管直接在肠系膜上动脉内持续灌注扩血管药物，如罂粟碱或前列腺素类药物，可以有效解除血管痉挛，阻止肠道不可逆性缺血改变的发生和进展。 前列腺素E1（PGE1）可以使平滑肌舒张，抑制血小板聚集，并且能够抑制活性氧的产生。PGE1的具体用量目前没有统一的标准，各研究中心多根据自身经验进行调整。文献［6］报道，每日经肠系膜上动脉导管输注PGE1 60 μg，连续输注3 d，NOMI 病人存活率可达88％。文献［7］报道经过外周静脉给予大剂量PGE1 连续输注，推荐用量为0.01~0.03 μg/（kg·min），平均用药4.8 d（停药指征为腹痛症状完全缓解），也有很好的疗效，可使约77％的病人免于进行开腹探查术。经动脉导管给予罂粟碱，可首剂一次性推注60 mg，此后以30~60 mg/h 的速度持续给药。其他可选择的扩血管药物还有硝酸甘油和前列环素（PGI2）。应用所有扩血管药时都需要严密监测病人血压、心率和心律。 2.4 其他需要注意的药物治疗 一旦怀疑有急性肠系膜动脉缺血时应立即嘱病人禁食，并留置胃管进行胃肠减压，继而给予完全肠外营养的药物治疗。 另外对于缺血发生时间较长的病人，由于肠道黏膜破坏、细菌易位的发生，为预防感染进一步加重，应经静脉给予广谱抗生素，特别是覆盖革兰阴性菌和厌氧菌的药物，可有效降低病人病死率。 应特别注意的是，应用升压药可能引起内脏血管收缩，从而进一步加重肠缺血，使用时应特别小心。如必须使用，建议使用小到中等剂量的多巴胺［3~8 μg/（kg·min）］和肾上腺素［0.05~0.10 μg/（kg·min）］。 在以上治疗的同时给予积极的液体复苏，必要时可能还需要输血。监测血气分析结果和电解质水平，及时纠正酸中毒和电解质紊乱。治疗期间必须反复进行腹部查体，测量体温，监测中心静脉压、动脉血压及尿量，监测C 反应蛋白、白细胞计数和中性粒细胞比例等。 如临床症状及体征没有好转迹象，应复查腹部CTA，确定是否有影像学进展证据。包括任何病因引起的肠系膜动脉缺血在内，一旦病人出现腹膜炎体征，便不宜再继续药物治疗，应立即行开腹探查。如术中发现肠道缺血坏死，应将坏死段肠管切除。 近年来随着血管腔内治疗技术的日臻成熟，对急性肠系膜动脉缺血进行腔内治疗并结合肝素抗凝，成为另一种治疗选择，具有创伤小、疗效满意、避免开腹手术等优势。根据不同病变特点的病人，可选择肠系膜上动脉取栓、支架置入等不同术式。但无论采取何种手术方式，在完整的治疗过程中，都必须以合理、完善的药物治疗为基础，为提高近远期疗效、减少并发症、降低病死率保驾护航。 |
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