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原著/约翰.莫塔 翻译/张珉，深圳市第二人民医院 感悟/周杨威，北 指导/深圳青年医师俱乐部 The asthma inhaler shemozzle 哮喘吸入剂的不恰当使用 规范 Violet, who suffered from many medical problems, presented at the age of 67 with adult-onset asthma. 维奥莱特，一个患有多种疾病的人，在她67岁的时候出现了成人型哮喘的症状。 I was quite puzzled until I realised that her ophthalmologist had changed her eye drops to the beta-blocker timolol. 我非常困惑其原因，后来我发现她的眼科医生将她的滴眼液换成了β受体阻滞剂噻吗洛尔。 She did have a history of childhood asthma. 她幼年确实有哮喘的病史。 I prescribed a salbutamol inhaler and went through the demonstration of its use with a follow-up education sheet. 所以我给她开了沙丁胺醇吸入剂，向她示范了怎么使用并把随访教育表给了她。 About two weeks later the pharmacist who was conducting her home medication review rang me with the mischievous quip, ‘What on earth did you teach her?’ He said that it was no wonder she hadn’t responded to the medication as she was using the puffer with the cap still on. 两周以后，负责她家庭药物审查的药剂师打电话给我，用一种略带调皮、嘲讽的语气说：“你究竟怎么教的她?”，他说怪不得患者使用这个药症状没有一点好转，因为她使用喷雾剂的时候一直都没有拿掉瓶盖。 I know of course that I should have taken more time to get her to demonstrate the technique to me. 我知道我应该再花些时间让她向我演示一下这个设备的使用方法（在我向她演示完后。 Some years ago a group of doctors at an asthma seminar in Melbourne were comparing the various inappropriate ways in which patients were found to use their anti-asthma aerosols. 几年之前在墨尔本哮喘主题研讨大会上，一组医生列举了一些气雾剂错误的使用方法，这些方法都是在患者使用气雾剂治疗哮喘的过程中发现的。 The following were recorded (believe me!): sprayed directly onto the chest sprayed under the arm sprayed up the nose sprayed onto the bed (to kill mites). 以下这些都是真实记录的（相信我）：直接对着胸前喷，对着腋下喷，对着鼻子上方喷，还有喷在床上来杀螨虫的。 翻译：张珉 深圳市第二人民医院  哮喘吸入装置的正确使用及随访 北 周杨威 医患对吸入装置正确使用均存在不足 01 阅过此病历后，翻翻回忆录，发现自己亦不能完整规范地使用吸入装置。 查阅文献后发现我们医护人员自身对吸入装置重视不足，调查显示小于半数的开具处方的医生知晓吸入治疗的重要步骤，国外研究显示约一半左右的医生护士和呼吸治疗师不能完全正确描述或掌握吸入装置的关键步骤。 仅约1/4的医生开新处方时会检查患者的吸入技术，对基层医生的吸入技术调查更不理想。 调查显示患者吸入装置的使用存在很多错误操作，这直接影响药物治疗效果和患者的依从性。 医护人员对患者的培训是吸入治疗的重要环节，包括对吸入技术的随访以保证患者正确掌握吸入技术的重要步骤。 不止对哮喘患者，也包括慢性阻塞性肺疾病的患者，吸入疗法具有起效迅速、疗效佳、安全性好的优势，作为一线基础治疗应用于临床。 借此总结目前常用的吸入装置的类型特点及使用步骤及随访要求。 处方医师应对患者进行吸入方法培训 02 患者对不同培训方式的偏好度由高到低依次为医护人员亲自演示、视频教程、使用说明书以及宣传单页，其中演示教学能够显著提高吸入技术和治疗依从性。 GOLD建议通过实际演示吸入装置使用方法进行培训，并由患者向医师演示装置使用方法来确保患者掌握吸入技术。 此外吸入技术的随访评估是保证患者正确掌握吸入技术的重要步骤（随访路径如图1.所示）。  图1. 吸入技术的随访路径 建议处方医生： （1）每次随访时评估患者的吸入技术，并鼓励患者携带自己的吸入装置进行随访；（2）对于吸入技术掌握不好的患者增加随访次数；（3）在确定当前治疗方案不够充分之前，需首先评估患者吸入技术和治疗依从性。 吸入装置有如下几种 03 1. 加压定量吸入剂（pressurized metered dose inhaler, pMDI） 为主动喷雾型。要求：深呼气后缓慢且深吸气，通常吸气速度在30L/min左右为理想流速。 常用的有： 辅舒酮（丙酸氟替卡松吸入气雾剂）抛射剂 万托林（硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂）抛射剂 启尔畅（吸入用倍氯米松福莫特罗气雾剂） 爱全乐（异丙托溴铵气雾剂） 2. pMDI+储雾罐 使用万托林、辅舒酮等的患者若对吸气和吸药同步进行有困难的病人可以借助储雾罐。 加储物罐的优点：避免手口不协调影响药物气溶胶的有效吸入；可多次吸药，提高药物的肺部沉积率；喷入储雾罐的气溶胶运动速度减慢，因惯性沉积在咽喉部沉积的药物减少；随着抛射剂和溶剂的挥发雾滴变小，且雾的致冷感消失。缺点是不方便携带。 3. 干粉吸入剂（dry powder inhaler, DPI） 依赖装置内部阻力和患者主动吸气产生的湍流使药粉解聚成细微的药物颗粒。吸气的容积大、速度快，有助于提高DPI的药物输出率和小颗粒的比例，提高疗效。需要快速用力吸气。 DPI吸入器类型及代表药物见下表：
4. 软雾吸入剂（soft mist inhaler, SMI） 主动喷雾型。要求：深呼气后缓慢且深吸气，通常吸气速度在30L/min左右为理想流速。 代表药物： 思富迪（奥达特罗吸入喷雾剂） 思合华R能倍乐R（噻托溴铵奥达特罗吸入喷雾剂） 常见吸入装置的特点比较（见下表）：  各型吸入装置各有优势，对吸入装置的选择最重要的是依据患者使用装置的能力以及对吸入装置的偏好。理想的吸入装置重要特性包括肺部沉积率高、微细颗粒比例高、低吸气流速能分散药物、手口协同要求低、剂量准确并可重复、易于培训、口咽部沉积率低、吸气同步驱动，其它特性包括计数器、不受湿度影响、多剂量装、便于携带、无需摇匀、无抛射剂。 在选择时要结合患者自身特点以及对吸入装置的接受度及是否能熟练掌握正确操作过程。如老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能受损，吸气能力减退。选择应个体化。 吸入装置的个体化选择参考下图2。  图2. 吸入装置的个体化选择路径 吸入技术的评估方法 04 分为以下7步依次进行： （1）准备：检查计数器（如有）确认有足够的剩余剂量，以及何时需要更换，摇动吸入装置（如适用，参考制造商的说明）； （2）填装：填装装置以备使用，参考说明书以确认如何填装和重新填装的频率，打开吸入装置或盖子； （3）呼吸：远离吸嘴、尽可能充分呼气； （4）嘴：将吸嘴含入嘴中并用嘴唇严密包裹； （5）吸气：DPI应快速用力吸气（2-3s内），pMDI/SMI应缓慢且深地吸气（超过4-5s）； （6）屏气：将吸入装置从嘴边移开，屏住呼吸5-10s，然后缓慢呼气； （7）关闭和重复：关上吸入装置或合上盖子，必要时重复。 注：通常在吸入后患者需要屏气一段时间（10s左右），以利于药物在小气道沉降。对于屏气时间达不到10s的患者，可以在吸药前先进行几次深呼吸后的深吸气或进行几次屏气的锻炼。 吸入装置使用过程中常见的错误操作种类见下表：
各型吸入装置的正确使用方法如下 05   pMDI    DPI-吸乐 DPI-比斯海乐 DPI-准纳器 DPI-易纳器 处方医生应尽量避免随意更换吸入装置以防治疗依从性降低影响疾病控制增加医疗开支。 如下情况可以考虑更换吸入装置：（1）经多次培训后仍无法掌握正确的吸入技术；（2）患者对目前使用的装置满意度低，治疗依从性差。 更换装置后：（1）重新培训患者使用新装置的吸入技术，确保患者掌握；（2）加强随访，收集患者对新装置的使用反馈，评估吸入技术、药物使用情况（评估依从性、是否有治疗过度或不足）、以及疾病控制是否有波动。 详细内容请阅《稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识》 。 【参考文献】 [1]中国医学装备协会呼吸病学专委会吸入治疗与呼吸康复学组,中国慢性阻塞性肺疾病联盟.稳定期慢性气道疾病吸入装置规范应用中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(4):241-253. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2019.04.001. [2]陈聆,程齐俭,万欢英.哮喘吸入治疗药物的吸入装置及其使用[J].上海医药,2014,(5):23-26. |
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