|
腹痛是临床上常见的症状之一，病因复杂，是消化系统最难确诊的疾病。在循环系统、血液系统、内分泌系统等疾病中也经常出现腹痛为首发症状的病例。临床上常常遇见腹痛病人，可是，背后的真相往往会让剧情反转，出乎意料。 不是腹痛的「腹痛」，你能准确诊断出来吗？ 大约十几年前了，我还是个刚毕业不久的小医生，有一次有个老同学领个小男孩找我来看病，孩子腹痛，周脐为主，右下腹也有轻压痛两天，无发热，我建议去儿科或外科就诊。一周后老同学又领着小男孩来找我，说小男孩得了阑尾炎，在私人诊所做完手术了（私人诊所便宜，没去医院做），现在还有腹痛，而且双下肢有皮疹，我恍然大悟原来孩子是过敏性紫癜呀！ 某天夜班的时候，白班的老主任给我交班了一个病人，男性，21 岁说是胆道感染，被消化科收入院，但是办了手续说没床，给赶到急诊来了。病史是纳差腹痛 3 天，查体是胆囊点压痛，剑突下压痛。老主任说病人呼吸不太好，还说肚子很硬，做了腹部平片没有穿孔，腹部彩超说胆管略微粗。说别的化验都没问题。 我说为啥没见化验单呢，于是家属把化验单都拿来了。我看了看化验单，腹部平片提示肠管胀气；血常规基本正常，；2 个腹部彩超第一个正常，第二个报胆管略粗；然后还有个尿常规，报尿糖 3+尿酮 3+；赶紧问了下家属和患者本人均说没糖尿病史。我立刻让护士去测个电子血糖，血糖 27 mmol/L，赶紧要求抽动脉血气分析，血气里面 ph6.88； 诊断立刻明确：糖尿病酮症酸中毒。我紧急处理后收入内分泌科。 记得是下午准备下班了，消化内科门诊转来一个病人，老年男性，60 多岁，主诉是腹部闷胀不适 2~3 月，在当地医院行胃镜检查，提示「慢性胃炎，反流性食道炎」。因为转诊医生是资历比较老的，所以我也没有多说话，就准备按照他的意见治疗。 等他走后，觉得不放心，还是要自己亲自问病查体，就去看病人。 主要印象好像是，老年男性，食欲下降，腹部不适，主要在脐周，大便「不正常」（患者是少数民族，自己说不清），近 2 个月消瘦明显，查体觉得肚子这也痛那也痛，但是疼痛程度不明显。查体后，患者又主动拿出一张外院的 B 超，上面写着「腹腔内可见多处淋巴结肿大」。 忽然之间，我想起来了，我们这边 HIV 感染率很高的，腹腔内肿大的淋巴结不会是淋巴瘤吧，赶紧查 HIV，还真是个阳性。 一次急诊科收入上腹痛一天老年患者，急诊诊断消化性溃疡，患者既往有消化性溃疡病史，手中还有胃镜报告单（一个月前的），腹部彩超未见明显异常，患者疼的很厉害，上腹部左季肋疼痛，深呼吸加重，不敢用力呼吸，我让患者平躺床上查体，腹软，无明显压痛与反跳痛，肠鸣音正常，当时大脑飞速旋转患者是心梗、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗塞、消化道穿孔.....？ 正想下一步查心电图、肺 CT、肺 CTA..... ，我又让患者侧下身体，再次查体隐约看见左侧季肋区有个淡红色皮疹，我连忙让他脱掉所有上衣从分暴露皮肤，原来沿肋骨走行带状分布疱疹，一下明确诊断了：带状疱疹。看来查体要仔细哟，这个病人后来描述在急诊科及做彩超时共有 4 名医生看过他，可是谁也没有认真查体，其实稍加认真就很容易明确诊断了！ 刚毕业不久时候在基层医院出急诊，当时的急诊室非常简陋，只有听诊器血压计等简单的设备，连心电图机也没有，一晚来了一名老年男性患者，主诉「受凉后出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻一天」，呕吐为胃内容物，腹泻为黄稀便次数不多，腹痛以上腹部为主，无明显胸闷及胸痛。 既往无糖尿病、高血压病史。在家口服「胃药」不缓解，测血压：90/60 mmHg，口唇无紫绀，双肺呼吸音清晰，心率正常、律齐无杂音，腹软、无明显压痛及反跳痛。查了血常规白细胞偏高，当时第一感觉像「急性胃肠炎」引起的上述症状，给予抗炎、补液、保护胃黏膜等对症治疗，到清晨时腹痛仍为缓解，患者要求转院，过几天后得知患者确诊为急性下壁心肌梗死，此病例教训深刻真是终生难忘呀！老年腹痛患者一定警惕急性心肌梗死发生！ 12 月 22 日，女，20 岁，诉腹痛吐泻 16 小时，于家中凌晨 1 时无明显诱因出现腹痛，伴呕吐腹泻，乡医予颠茄口服，抗炎药物静点（具体不详），症状无好转，于 16 时转亲戚诊所，予庆大霉素 糖盐 250 mL 静点，仍无好转；（其间询病号例假正常 服避孕药）后来我院。 察重度失血貌，腹部压痛反跳痛明显，再次询问月经史，诉一周内来例假两次，避孕药不是每次都服，急查腹部 B 超，示大量腹腔积液，予导尿（11 小时无尿）查早孕阳性，请妇科会诊后穹窿穿刺抽出不凝血，急手术开腹估计出血量 3500 mL，但小命捡回来了。 我也谈一个病例：一老年女性，有 COPD 史，突发腹痛当地卫生院就诊，查腹部平片示「肠梗阻」，予胃肠减压、抗炎解痉等一系列治疗，无效，腹部平片仍「肠梗阻」。转到我院外科一熟人处住院，仍考虑「肠梗阻」，继续胃肠减压、输液等治疗，腹痛仍无好转，第三天 CT 检查提示「左腹股沟处包块」，赶紧再去查体，果真一圆形隆起，触痛，无法回纳，追问之，诉出现这包块后不久就开始腹痛了。诊断明确：嵌顿疝。立即急诊手术，局部肠管已坏死。术后我们 ICU 里待了近一周才拔管转出。 多年前还做急诊科工作，遇到一个有明确节育史的 40 左右病人，主诉是腹痛，同时有头晕、大汗等症状，经检查血压 70/40，立即给予补液，又没有消化道出血等失血病史，宫外孕节育了应该不考虑了吧，但是因为我的一个同事有一对双胞胎妹妹就是在她母亲节育后再次怀孕生的（节育手术质量？汗），所以当时还是交代的宫外孕，并收入妇产科，最后经手术证实，是黄体破裂导致的大量出血！ 相关阅读 一图读懂：腹痛处理流程 腹痛是指由各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。它是器质性和功能性胃肠道疾病较常见的症状，可表现为不同性质的疼痛和不适感。 其由各种疾病所致，其诊断要深入了解腹痛的诱因、发作时间、节律、疼痛的部位、性质和程度、是否放射至其他部位、有无伴随症状等。 为避免诊断时考虑不周、疏漏某些信息，特制作腹痛的诊断流程，如下。
注意事项 1. 育龄期女性发生腹痛时，应做妊娠试验；对于女性腹痛患者，可考虑做盆腔检查。 2. 腹痛症状与体征不符，见于主动脉瘤、主动脉夹层破裂、缺血性肠病及肾绞痛等。 3. 当老年患者及存在心脏病高危因素的患者发生腹痛，尤其是上腹痛时，应常规行心电图检查，排除心血管疾病；对于50岁以上患者，若腹痛原因不明，则应做腹部CT检查，以了解有无腹主动脉瘤或主动脉夹层的可能。 4. 对于房颤患者，若出现急性腹痛，则需考虑肠系膜动脉栓塞的可能。 5. 对于男性急腹症患者，应查睾丸；对于老年急腹症者，需排除绞窄疝；对于儿童急腹症者，需排除睾丸扭转。 以上内容转载自微信公众号：重症医学，感谢授权。 别急，文章还没结束…… 从上面的腹痛诊治流程图中可以看出，对腹痛病人的问诊占据非常重要的地位，可以说直接决定了诊断的准确与否。 这是因为，腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。而要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。 如果你以为问诊很简单，那你就真的大错特错了，这里面可是真的大有学问的。 牢记这十点 和急性腹痛误诊说再见 急性腹痛是临床上特别是消化科最常见的急症之一，但其病因繁杂（炎症、血管、肿瘤、空腔脏器穿孔、实质脏器破裂等）、涉及学科广（内科、外科、妇科等）、病情多变，许多急性腹痛病人，尽管就诊时并没有明显的生命体征不稳定需行「先开枪后瞄准」的急诊抢救，但如果早期诊断处理不当，也可造成严重后果甚至威及患者生命。因而对急性腹痛必须尽快作出明确诊断，以防误诊、漏诊及误治，尽力挽救生命。 许多消化内科医生由于专科思维较强，往往会忽略其它学科的疾病，从而延误诊断及治疗屡见不鲜，部分甚至为之付出了患者生命的代价及医疗纠纷。笔者多年「潜伏于」丁香园论坛，阅读了大量站友帖子，结合个人工作经验，总结出急性腹痛诊断十要点。 一句话、二个病史、三个查体、四个常规检查、五项检查、六大疾病、七个紧急、不忘请示、久痛不止、十分危急。 1 一句话 对于老年患者诉腹痛，要考虑有无心血管方面疾病并排除；年轻人诉胸痛，要考虑有无消化系统疾病并进一步检查明确。 2 二个病史 对于育龄期女性，急性腹痛的患者一定要记得问月经史及性生活史，无论用什么方法手段，如果还是担心被患者及家属蒙骗，可以做一个尿 HCG。 3 三个查体 对于急性腹痛的患者，往往就诊时疼痛难忍、配合欠佳，这对于医生的认真、全面体查增加了难度，特别是对于年轻医生，容易自乱阵脚，因此，要用最快、最简单的方法完成最重要的体查，因此以下三个查体一定不能少：分别是全腹压痛及反跳痛、肝相对浊音界及肝叩击痛、移动性浊音。 4 四个常规检查 对于急性腹痛的病人，一定要做腹部平片（所谓逢痛必透以排除消化道穿孔）；18 导联心电图以除外急性心肌梗死、肺梗塞等；未梢血糖则可以排除糖尿病急性并发症如酮症酸中毒；血或尿淀粉酶以明确有无胰腺炎可能。 5 五项检查 对于急性腹痛的病人，以下五项检查是必要的。尿 HCG 可以排除宫外孕破裂，腹部 B 超及血管彩超可以了解有无实质性器官如肝脾破裂、血管疾病等，血分析了解有无明显贫血、血象如何提示炎症情况，电解质可以评估病人的内环境情况，头颅 CT 可以帮助排除中枢的疾病如脑出血。 6 六个疾病 对于急性腹痛的病人，以下六种疾病要考虑到并完善针对性检查予以排除，分别为急性心肌梗塞、糖尿病酮症酸中毒、消化道穿孔、急性胰腺炎、腹型紫癜、脑出血。 7 七个紧急 对于急性腹痛的病人，以下七个疾病是极端危险的，随时可能威及患者生命，务必快速明确，分别是宫外孕、黄体破裂、主动脉夹层、腹主动脉瘤、腹腔动脉血栓栓塞症、脾破裂（自发）、肝癌破裂。 8 不忘请示 对于急性腹痛的病人，你考虑了以上情况，并针对性做了相关检查后，仍无法明确者，应及时与上级医生沟通，并协助诊断，这样一来可以分担风险，二来多一个人多条思路，或许有很大的帮助。 9 久痛不止 对于急性腹痛的病人，长时间没有明确病因，且腹痛不止，这种病人一来容易出现意外，二来容易出现纠纷，因此要引起高度重视，多沟通，同时积极想对策，当然在排除相关疾病后，适当止痛的对症处理是必要的。 10 十分危急 通过以上步骤，仍无法明确且病人疼痛不止，提示病情危急，一定要多与上级甚至科室主任沟通，严密监测患者生命体征，以防意外发生。 最后，我需要强调的是，对于急性腹痛的病人，如果实在拿不准，又怕延误诊治，从病人安全出发，全腹部 CT 增强是一个神器，通过完善这个检查，再结合一些常规生化检查，基本上可以排除大部分紧急情况，可供临床参考。 版权声明：本文来源于网络如侵版权情况，请随时与我们联系删除。 |
|
|
