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张简斋（1880—1950），字师勤，祖籍安徽桐城，生于南京，民国时期著名医家、金陵医派的奠基人，有“当代医宗”之称，所倡国医国术为南京市首批非物质文化遗产。《张简斋医案》乃邹伟俊据其先祖父邹云翔先生抄录的简老医案整理而成，其中涉及湿邪致病、应用祛湿法的医案有近百篇，在目疾、失明、喉疾、痈疽疔疖、产后下虚、闭经、消渴、淋证、水肿、痹症、腹痛、呕吐、泄泻、黄疸、疟疾、咳嗽、头痛、湿温等病证中均有涉及。笔者通过研读，将其对祛湿法的应用要点总结如下。 1 木可胜土，风亦胜湿明代李中梓[1]言：“湿为土病，风为木气，木可胜土，风亦胜湿。”风属木，湿属土，木克土，故风能胜湿。风药辛散宣通，升清降浊，可祛重浊黏滞之湿邪，简老临证喜用羌活、防风、防己等风药胜湿，并根据患者体质及湿邪表里寒热虚实的差异，提出了“风胜托化”“风胜疏化”“风胜疏导”“风胜和络”“疏风清血”等治法。风胜托化是以风药鼓舞机体正气，托举外邪而出，主治中焦或下焦亏虚，外受风寒湿邪，常见症状如夜遗下虚之足跟痛、产后下血等，选方用药多以羌活胜湿汤配伍黄芪、柴胡、葛根、太子参等补益升提药。风胜疏化是以风药配伍理气药疏解上下内外之邪气，主治外邪侵袭，上下兼病，症见头部湿癣痒而流水，腿部游丹赤痛，脘腹胀痛，胸闷，四肢酸软等，常选用羌活胜湿汤合二妙丸，酌配茯苓、薏苡仁、泽泻等淡渗利湿之品。风胜疏导是以升散药配伍清利药令湿邪由表里上下分消，适用于湿热内蕴，复感风邪而为痹者，症见头重痛，肢体酸痛，小便不畅，舌苔灰黏，脉沉弦数，方用当归拈痛汤加减，选羌活、独活、防风、防己、葛根等辛散升浮之品为主药，配以黄芩、茵陈、栀子清利三焦湿热，酌加当归、赤芍活血止痛，猪苓、泽泻渗利湿邪。风胜和络指用辛温药疏散湿邪，活血和络药通络止痛，此法多用于外感风寒湿邪，日久肝肾气血不足、经脉不通者，方用独活寄生汤加活血和络之品，如红花、赤芍，慎用虫类药物，谨防戗伤正气。疏风清血是用辛温发散之品疏风解表，令湿邪从肌表而走，配伍清热解毒药，用于血中湿热过盛而致的目疾，方选荆防败毒散加减。 2 芳香淡化，宣气化湿吴鞠通曰：“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先”[2]114，“肺主一身之气，气化则湿亦化”[2]54。肺为气之主，芳香淡化实则强调用平淡芳香的药物，调畅三焦气机，特别是开展上焦肺气，从而达到分消湿热，透邪外达的目的。湿热弥漫三焦，阻遏卫气，不能达表或进宣透之剂后，热去湿留，湿困中焦，气机升降失调者，可见胸闷腹胀，口甜或口苦，身热较轻，渴饮呕恶，舌苔白腻或薄腻微黄，脉濡。简老治疗湿热为病、湿重于热时喜用本法，常用辛散芳香配伍淡渗利湿之品导湿外出，选用藿香、佩兰、白蔻仁芳香化湿，畅中焦脾气；桔梗、杏仁宣降肺气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水，使湿邪从下焦而去；白蔻仁配厚朴辛开苦降，燥湿行气开郁；薏苡仁配滑石、豆卷渗利湿热；二陈汤健脾燥湿；丝瓜络、荷络通络化湿。诸药配伍轻清灵动，以利湿邪从三焦而去，共奏宣化湿热之功。如李右案：“湿温症。温去湿留。绵热虽解，胸闷未舒。口甜气秽。便结溺短。议芳淡主治。”[3]55此案为湿热为病，热去湿留，湿浊在里，熏蒸不去，三焦气机不利而致胸闷、口甜气秽、便结溺短，治当芳香淡化，简老以杏仁、桔梗一宣一降，开上窍以利下窍；佩兰、苏梗芳香化湿，理气宽中；半夏、陈皮健脾燥湿；冬瓜仁、茯苓、通草淡渗利湿，全方取三仁汤宣上、畅中、渗下，配紫菀、枇杷叶、大贝母、竹茹开肺郁，降肺气，共奏理气化湿之功。 3 辛散苦降，泻热燥湿《素问·脏气法时论》曰：“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软。”辛“能散、能行”，具有发散、行气行血的作用。苦“能泄、能燥、能坚”，具有清热泻火、泄降气逆、通泄大便、燥湿、坚阴（泻火存阴）等作用。因此，苦辛之药既能行气发散外邪，又可燥湿泻热，多用于治疗湿热为病之湿热并重者。根据病位及病邪的差异，可分为苦辛芳香、苦辛通化、苦辛宣降等。苦辛芳香是以辛温芳香配伍苦味药治疗湿热困阻中焦之证，中焦脾胃为气机升降之枢纽，湿困中焦，则脾不升清，胃失降浊，则见渴饮呕恶，腹部微胀，口苦，舌苔白腻，选滑石、黄芩清热利湿，佐以通草通利水道，使邪有出路；白蔻仁、藿香行气化湿，悦脾和中，令气畅湿行，配伍杏仁、薏苡仁增加祛湿之力；并以半夏、茯苓培阳土以吸阴土之湿，厚朴健脾燥湿，行气除满，全方清上、畅中、渗下同用，芳化、苦燥并行。苦辛通化是以辛温芳香配合理气宽胸之品，多用于治疗中上二焦湿热证，临床表现为口苦、脘闷，脉弦，选用藿香、佩兰祛湿解表；杏仁、桔梗宣降肺气，调全身水液；陈皮、厚朴、苏梗、荷叶以理气宽胸，通络化湿。苦辛宣降多用于治疗上焦湿聚，兼有郁热之证，此法以辛散之品宣展气机，苦降之品降泄气逆，达到开郁行滞，疏通三焦，使邪外出之效，症见暮晚微寒，胸痞，身楚，汗泄较前已透，入晚烧热烦渴，苔水黄，脉弦数，方选栀子豉汤、温胆汤合三仁汤化裁。简老运用该法治疗湿热为病，湿热并重之证，根据药物性味及升降浮沉的特点，达到泻热燥湿之效。 在“互联网+”时代背景下，慕课、微课等新型教学模式很大程度上改变了传统的教学模式。学生可以利用互联网和这些新型教学方法进行自主学习。这就要求：教师必须将学生作为教学活动的中心，并不断转变教师的角色定位。 4 以升为降，升清导湿叶天士论述湿热病治法时曰：“热病（按：指湿热）救阴则易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便。”认为湿停不化，大多小便不通畅，利小便而湿去，则阳气亦通。[4]《素问·五常政大论》曰：“上取下取，内取外取，以求其过……病在下取之上。”《灵枢·终始》曰：“病在下者，高取之。”是指下焦病变可从上焦论治。升清导湿法即为提升清气、通利小便，以利湿邪之法，适用于湿邪为病，郁蒸为热，清气下陷，小便欠利，头部微痛，舌根浅黄而腻者，方选升麻、葛根升举清阳，伍以荷叶以助升阳；黄柏、茵陈清利湿热；茯苓、泽泻渗湿分清；建粬、甘草、麦芽顾护脾胃；二陈健脾燥湿，方中燥湿、利湿并用，以升为降，使湿热之邪从小便而去。如郑童案[3]39：“童年过伤生冷。湿水留着，郁蒸为热。头部微痛。苔根浅黄而腻。小溲微黄。大便间解。治以升清导湿。”患儿年幼，过食生冷，损及脾胃之阳，脾失健运，水湿内生，困遏脾胃，脾不升清，胃失降浊，日久水湿化热，湿热下注，困阻下焦，则见小溲微黄；清阳不升，精微物质不能上承头面，头面失养，不荣则痛，故见头部微痛。简老以升麻葛根汤合二陈汤，酌加茵陈、黄柏等品清利下焦湿热，酌加麦芽、建粬顾护脾胃。此法体现简老宗《内经》升降之道以治病，虚证致小便不通者忌用。 5 清养淡化，顾护阴液湿为阴邪，易伤阳气，热病日久伤及阴液，湿热相间则气阴两伤。吴鞠通言：“若留得一分津液，便有一分生机。”因此，治疗湿热后期兼有气阴两伤者，需注意益气养阴不敛邪，祛邪利湿不伤正，为此简老常用清养淡化之法，即益气养阴、淡渗利湿合用，使滋而不腻，补而不滞。如“徐左，咳平血止以后，不咳而喉间有痰（早晨时），不痛而胸胛不舒，间亦引及左肋。神气疲倦。食不甘味。脉微弦微数。肺肾不足，湿热不化。治以清养淡化。”[3]84患者病在肺肾，湿热内蕴，久而耗气伤阴，则见以上诸症，简老以沙参麦冬汤为基础方化裁，方中沙参、麦冬清补肺胃；川贝、浙贝清肺化痰，粳米煎汤煨药，助川贝润肺；薏苡仁、茯苓健脾渗湿；桔梗、杏仁宣肺化痰；冬瓜仁、桑白皮清泻肺热，兼能利水；佐以生甘草益气培中，甘缓和胃。全方益气养阴与淡渗利湿同用，补泻兼施，共奏清养淡化之功。本案患者肺肾同病，然全方未见补肾之品，反重润肺化痰，健脾和胃，此乃简老运用培土生金、金水相生之法，达到肺肾同补之效。 6 疏利气机，温阳化湿湿为阴邪，得阳则化，得温则行，遇寒则凝。湿从寒化则需温阳化湿，正如《素问·至真要大论》曰：“寒者热之，热者寒之。”对于寒湿之邪当治以温化，根据其邪正盛衰程度及病位不同，分为温和疏化、温和化气及温和托化。寒湿内蕴，气机不畅，则以温和疏化之法温化寒湿、疏利气机，常用于女子月经不调或肝脾不调证，表现为月经后期，腹胀肠鸣，得食尤甚，二便不畅，面黄，脉沉濡，方选吴茱萸、乌药、炮姜等药温中散寒配合柴胡疏肝散、戊己丸疏泄肝郁，调畅气机，使气行则湿行。邪之所凑，其气必虚，湿邪久留，必伤阳气，温和化气及温和托化均用于阳虚寒湿证。温和化气法多用于中焦虚寒，寒湿为病，症见脘闷腹胀，腰背酸楚，舌淡苔白，脉濡滑，方选小建中汤合二陈汤化裁，温运中焦，燥湿健脾，理气和胃。温和托化为温法、和法，兼以益气托邪之品，用于气阳两虚，肾虚寒湿者，表现为腰背酸痛，遇寒则重，方选独活寄生汤加减配以温阳之品。简老认为寒湿为病，易伤阳气，阳气不足，无力推动气血津液运行，则易见气机不利，故常用桔梗、杏仁、半夏、陈皮、苏梗、枳壳等药疏利气机，但其用药剂量甚小，主张用药不干扰病人自身正气，使得人体本身的正气得到充分发挥，促进病愈。 通过高中课程的学习，学生应该能够提升获取有价值的信息并进行定量分析的意识和能力，适应数字化学习的需要，增强基于数据表达现实问题的意识，形成通过数据认识事物的思维品质，积累依托数据探索事物本质、关联和规律的活动经验．分析发现，类似的题目越来越多地出现在高考当中，这也体现了高考越来越重视数据分析素养的考查． 综上所述，简老之医道从张仲景医著及邹树疏注的《本草经》入手，融会叶天士、吴鞠通等各家时病医著，辨治湿邪往往结合八纲、三焦及脏腑辨证。风湿邪袭上焦，治以祛风胜湿；湿热之邪弥漫三焦，治以芳香淡化；湿热并重，治以辛散苦降；湿热郁蒸，清气下陷，治以升清导湿；湿热留恋，耗气伤阴，治以清养淡化；阳虚寒湿，治以温阳化湿。不论湿邪在何经何脏，兼寒兼热，顾护脾胃及调畅气机贯穿始终。简老用药清灵，配伍严谨，值得吾辈学习揣摩。 参考文献 [1] 李中梓.医宗必读[M].成莉，校注.北京：中国医药科技出版社，2011：233. [2] 吴瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2012． [3] 邹伟俊.张简斋医案[M].南京：江苏科学技术出版社，2012. [4] 张灿玾，张鹤鸣.温病的治疗法则[J].天津中医药大学学报，2013，32（2）：65. |
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