群内讨论摘录10：栝娄瞿麦丸病证

I前言：主要摘录2019.08.27新杏壇三群的部分聊天记录。

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医案讨论

第一期医案讨论，内容如下：

图1 医案概述

病人舌苔如图2所示：

图2 舌苔

穆雪妮医师：脾约。麻子仁丸主之。

先病而后生中满者，治其标；先中满而后烦心者，治其本。人有客气有固气。小大不利，治其标；小大利，治其本。（出自：《素问·标本论传篇第六十五》）

刘鸣老师：今日讨论的医案有一点重要提示‘’未更衣一周‘’，‘’胃口好（吃嘛嘛香）‘’，不要轻易放过。麻子仁丸合栝楼瞿麦丸。

一周无更衣且食欲好，肠中积滞已满，此是‘’胃家实‘’～阳明病。苔不黄厚燥，未述痞满燥实，且舌有齿痕，承气嫌其竣，增液虑其缓（有胃内振水音亦非养阴可行）故主张用麻子仁丸，方中朴枳可行气，气行则便通水行，芍药可利二便，为何溲频反用利尿？饮则尿，说明腹内水积已多～水库满了溢洪之理，有振水音可证，故合用治上燥下寒的栝娄瞿麦丸。

齿痕舌若淡胖或是脾肾阳虚水停，此患者舌色暗，且舌质偏瘦，当为气逆挟水湿上壅不降（从日前所举月饼模具处理解）故选方为降而非升。

体内水多，排泄不畅，故有脐腹水鸣音，多余之水饮之则尿，否则会致腹水或浮肿。

    淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。

    淋家不可发汗，发汗则必便血。

    小便不利者，有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之。‍

药方组成：

栝蒌根（二两） 茯苓（三两） 薯蓣（三两） 

附子（一枚，炮） 瞿麦（一两‍）

煎服法：

上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。

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答群友问

问题：【147】伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。【107】伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。【156】本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（一方云，忍之一日乃愈。）刘老可否讲讲这三个方证的小便不利与用药规律？

刘鸣老师：三方分析如下——

1）柴桂姜汤，按渡老解释为少阳胆热，太阴脾寒。少阳包括胆和三焦，‘’三焦者，决渎之官，水道出焉‘’。邪踞少阳三焦，火性炎上，迫津外出故但头汗出，口渴，心烦。太阴肺，脾，一为水之上源，一主运化水湿，太阴病为里虚寒证（恕老解释及分类）里虚寒为阳气不足，水的输布排泄离不开阳气蒸动气化，阳气不足则小便不利，胆热则以柴芩清之；脾寒则以桂姜温之，口渴而不呕则以花粉代半夏，火炎于上而不降则以牡蛎清潜，邪气除，脏气和，则诸症愈。

2）柴胡加龙骨牡蛎汤乃少阳枢机不利，水湿郁滞。水湿郁滞则小便不利，一身尽重（沉重）不可转侧，故是方以小柴胡去甘草之甘缓留湿，加桂苓利水，水停于内，胸阳被蒙而不振，除苓桂温阳利水，小柴胡拨转枢机外，用龙牡大黄铅丹兼顾烦、惊，降浊于下而导之。

3）五苓散所治是太阴里虚寒，气化不利，水停于内，不涉少阳，故以二苓，泽泻淡渗，惟是水不利，缘于里虚寒，故以术，桂温之振之。

三方之别，一以症状，二察脉舌，柴胡剂舌多如常而左关与右是不等，五苓则苔滑质淡胖或厚腻。柴桂姜不用茯苓，以其‘’但头汗出‘’，水在上啊，柴胡加龙骨牡蛎汤‘’一身尽重……‘’，水湿在肌肉，偏里、下故也。