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马培之，清代江苏武进县孟河镇人，名文植，字培之，晚年号退叟。马培之为孟河马派医家中造诣最深、医术最突出的名医，乃孟河医派之中坚，为孟河医派中最具代表性医学大家之一[1]。自清末民初开始，马培之高足——贺季衡及其门徒等人不断将马氏学术发扬光大，逐渐形成马氏流派，成为孟河医派承前启后的重要分支。马氏虽以外科见长，但精于内科，认为“凡业疡科者必先究内科”。马氏重视脾胃，虽然其对脾胃病论述不多，但其学术思想从《马培之医案》治胃痛门中窥得一二，对后学启迪颇深。胃痛乃脾胃病常见病证之一，中医治疗常以疏肝、利胆、调脾、和胃为主，但病情反复。基于上述认识，本文通过对《马培之医案》胃痛门17例病案分析，以探讨马氏治疗胃痛的学术思想及用药特色，并指导现代相关疾病的论治，以期提高中医药治疗胃痛的疗效。 1 病因病机阐述1.1 胃气郁滞贯穿发病之始终马氏认为胃痛无论虚实，常与气的郁滞有关，可以说气滞贯穿始终，提出：“人之五行，胃属土也，人之仓廪，胃也，人之达道，亦胃也。土能载万物，仓廪能贮万物，达道能聚万物，所以胃之为病，倍于他处。即脏腑诸痛而论，则胃病有九。是痛也，位处脘中，上不能纳，下不得便……经云：胃属腑，以通为用，用则可以为通。”[2]病案总结马氏强调流气疏达，病案中直接所提的治法如“流气、理气、调畅中都、畅中”等即可明确，即使如“安家舍，左，中土虚寒，脘痛吞酸。下午为甚，拟建中养营”、“某心脾营损，清晨脘痛，动劳心悸，饮食不甘。宜扶木养荣”[3]的2个病案中，以中虚、气血不足为主要表现，除益气养血法外还加木香以行气。以上均体现马氏对胃气郁滞的认知及重视流气疏达的思想。 1.2 湿、热、痰、瘀、寒为病理因素马氏治疗胃痛案例收载不多，然其审证用药各有特色，胃痛虽为一症，但有寒热虚实之分，案中所载“气滞寒凝、痰气凝滞、阳明又有湿痰、阳明胃经夹有湿热、脘痛内热、积瘀在胃、寒饮停胃、寒饮停中”等，马氏审证求机，明析病源、病机之变化，认为湿、热、痰、瘀、寒为胃痛之病理因素[4]。 1.3 重视营阴亏虚与肝胃相关论《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，故民病胃脘当心而痛”[5]，乃胃病治肝思想之滥觞，历代医家皆有发挥，如张仲景的“肝病传脾”论，叶天士的“肝为起病之源，胃为传病之所”论。马氏纵览百家，淹贯众长，《医略存真》更是提出：“夫肝之为藏，体柔而用刚，內阴而外阳，感动易而荣养难”、“气虚血耗，燥急而横逆”、“失养而横逆，重以耗劫，外强中干、郁气耗阴一伤也，芳香劫阴再伤也”等肝的生理病理特点，提出“抑不得舒者，宜疏通，木郁则达之谓也；气虚血耗，燥急而横逆者，宜调益，急者缓之，损者益之，衰者补之之谓也。体有虚实，病有久暴，调和疏补，各有所宜”[6]的治疗思路。其治法立足于肝体柔用刚、内阴外阳，胃体阳用阴、多气多血的生理特性，肝木易侮脾土的病理特征，重视肝胃之间的关系，但从不拘泥于疏肝和胃一法，胃痛从肝治另辟蹊径。丁甘仁大师[7]将其总结为“治胃宜通，治肝宜柔”，对提高胃痛疗效大有裨益。 2 治法用药特色2.1 流气疏达、理气防燥烈马培之重视流气疏达，但力辟“一派辛香疏达”的治法，马氏认为郁气久耗常易伤阴，而大剂辛香疏达会进一步导致“芳香劫阴再伤”，常用微辛而不燥烈的药物疏和郁滞的气机，如郁金、枳壳、乌药、木香、白蒺藜、香附、青皮、沉香、沉香曲、合欢皮、佛手、橘叶、玫瑰花、蒌仁等诸品，其中较为高频出现的有郁金9例、枳壳8例、乌药7例、木香7例、白蒺藜6例、香附5例、青皮5例。马氏善用郁金行气解郁，认为郁金具有“轻扬上走、散肝邪、下气平经”的功效，常与有行肝脾滞气之功的白蒺藜相伍，可有效地疏达肝气；行气消痞之枳壳常与开郁顺气、理气和血之乌药相配通降胃气，马氏认为乌药“味实辛温，性偏香窜，上行脾肺”，枳壳“苦酸，微为寒冷。行夫肠胃、泄脾而止痛”；木香、香附起到疏和肝胃作用；木香“疏肝泻肺以和脾、升降止痛”，青皮“辛苦性温，泻肺疏肝”，二药气味芳香，所用剂量不大，以调和为主。 Discussion on the Development and Construction Management for Wind Farms in Mountainous Area WANG Kai(67) 2.2 胃病治肝、养营而散瘀马氏运用调营和血法以恢复肝胃之体用，制约肝横逆之性，营血亏虚常用丹参、当归，医案中用丹参者12例，当归11例。当归性甘而微温，养血气而其性善行，马氏认为当归“补而不滞，阴亏血弱之所需”；丹参性苦微寒，活血通络，马氏认为丹参“味甘温而色赤，破血以生新”。不论虚实寒热，当归、丹参均为适宜，可柔肝体而补肝用制横逆之性，并能养胃体而益胃用，调营和血。营阴不足常以沙参、麦冬、石斛三味，沙参味甘微苦、麦冬味甘柔润、石斛性味甘微寒，马氏认为沙参“味苦而甘，气轻力薄，亦布阴虚”，麦冬“味苦而甘，润燥以强阴”，石斛“甘淡入脾，和胃气，益精补水以强阴，又及肝经”，三味同用滋而不腻胃，清补而不寒，顾护营阴。对于中虚不运者，常以四君为先，补中培土以防肝木侮之。散瘀常以刘寄奴、三七、茜草三味，刘寄奴味苦辛性温，苦能降下，辛温通行，血得热则行，入血分而能活血通络；茜草行滞、祛瘀、通经；三七味甘微苦性温，功善止血，又能化瘀生新，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点，马氏认为三七“味甘而苦性微温，破血消瘀效若神”，茜草“色赤归营，气温行滞，酸可走肝，有瘀可除”，三药化瘀生新，使脉络通畅。 首先，我国互联网汽车金融行业面临着来自国内的竞争。互联网汽车金融企业众多，如弹个车、上汽金融好车e贷等，为了争夺市场，这些企业间的竞争是很激烈的。除了同行业之间的竞争，互联网汽车金融行业还要面临着诸如像银行这样的传统金融机构间的竞争。银行具有资金量大，客户群体多，风险控制能力强等优势，这都是新兴的互联网金融企业所不具有的。 2.3 温经散寒、清热化湿、因症施药散寒常以伏龙肝扶阳抑阴，合辛热燥烈之干姜入脾胃而温中散寒、健运脾阳，配伍桂心温中散寒止痛。若寒甚则生姜与干姜并投，马氏认为桂心“味辛味苦治腹中冷痛、引血以化汗”，干姜“守中暖脏、逐寒邪”。化湿以辛温之砂仁、白豆蔻化湿行气，合气味辛平之佩兰醒脾助运、健脾化湿，配伍甘凉之薏苡仁清补淡渗，马氏认为白豆蔻“脾胃皆归，三焦并入”，砂仁“辛温香窜，和胃醒脾，理气调中”，薏苡仁“味淡祛脾湿，甘寒补胃阴”，四药芳香以化浊，醒脾助运，鼓动胃气。清热常以左金丸辛开苦降、清肝泻火，合苦辛微寒之牡丹皮辛散结聚、苦寒除热，配伍甘寒之竹茹清热除烦，并能止呕，马氏认为牡丹皮“性寒而冷、味辛而苦，凉血去中焦之火”，竹茹“性属寒凉，味甚甘平，开郁于胃土，泻热除烦”。祛痰则用半夏、陈皮、瓜蒌、浙贝母，其中性味辛温燥之半夏合陈皮意取二陈汤燥湿化痰，无论寒热均能用之。若痰郁肺胃，则用甘寒而润之瓜蒌，清热涤痰，宽胸散结，合性味苦寒之浙贝母清热化痰并能制酸。 3 结语针对胃痛的治疗，马培之对于肝胃间生理病理认识较为系统，根据胃气郁滞，营阴不足的发病机制，在治法上强调流气疏达，柔肝养营；遣药时注重理气宜微辛而不燥烈，养营宜柔肝而不滋腻；并结合具体症候，佐以散瘀、温中、清热、化湿等法。其“治肝以柔，治胃以通”为要的治法要则，进一步发展了胃病治肝的理论思想。探析马氏治疗胃痛经验，将其归类总结并用于现代治疗临床疾病，诸如胆汁反流性胃炎、萎缩性胃炎、隆起糜烂性胃炎，大有裨益。 参考文献 [1] 谢东宇.孟河医派马派脾胃学术思想、临床应用及传承规律的研究[D].南京：南京中医药大学，2009. [2] 谢东宇.马培之脾胃学术思想浅介[J].四川中医，2008，26（12）：39. [3] 朱雄华，蔡思新，李夏亭，等.孟河四家医集[M].南京：东南大学出版社，2006：466. [4] 徐景藩.徐景藩脾胃病治验辑要[M]．南京：江苏科学技术出版社，2001：169. [5] 郭霭春.黄帝内经素问校注语译[M].贵阳：贵州教育出版社，2010：458. [6] 费建平.马培之脾胃病诊治精粹[J].江苏中医药，2011，43（8）：78. [7] 丁甘仁.孟河丁甘仁医案[M].福州：福建科学技术出版社，2002：183. |
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