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作者：常怡勇 糖尿病患者为何要服用降脂药？ 有统计表明，约有半数以上的糖尿病患者存在不同程度的血脂异常。 这充分说明，血脂异常是糖尿病患者发生动脉粥样硬化相关疾病的一个重要危险因素。2型糖尿病的血脂异常包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低。血中LDL-C水平的升高会启动动脉粥样硬化斑块形成的过程，从而促进心血管事件的发生。 国外许多大型临床试验已经证实了LDL-C与心血管疾病发生之间的关系。同时根据世界卫生组织的研究，甘油三酯水平被视为心血管疾病危险因素的又一临床指标。而维持高水平的HDL-C在一定程度上可以保护心血管内皮功能，减少心血管事件的发生。 因此专家建议： 对已有低HDL-C血症又合并有高LDL-C血症的糖尿病患者，同时进行降糖和降脂治疗，可降低糖尿病患者发生心血管病80%的风险。 糖尿病血脂异常的治疗包括非药物治疗和药物治疗。 非药物治疗中饮食非常重要，应逐步减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加食物纤维成分，并通过减少过多的总热卡和增加运动减轻体重，建议戒烟、戒酒。但是，单纯生活方式的改变仅能使小部分患者血脂达标，大部分患者需要同时进行药物治疗。 他汀类药物在糖尿病治疗中的地位 他汀类药物可显著降低血脂总胆固醇与LDL-C水平，中度降低血甘油三酯水平和升高HDL-C水平。在调脂作用之外，还具有稳定动脉粥样硬化斑块、抑制血小板、抗血栓等多种作用，可以使动脉粥样硬化斑块发生减少或消退，从而有效地减少心血管事件。 为此，美国糖尿病协会鼓励在40岁以上的糖尿病患者中应用他汀类药物治疗，而不需考虑原有LDL-C水平。很多国家的医学指南均推荐他汀类降脂药物是防治冠心病合并糖尿病患者的基石药物，且降脂治疗需要强化。 高强度的他汀类药物治疗虽增加新发糖尿病的风险，但压倒性的证据表明，他汀类药物治疗的益处远远大于实际风险。  他汀类药物对血糖的影响令人担忧 大量的研究资料证实，长期服用他汀类药物有引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险。 他汀类药物对血糖影响的可能机制是：他汀类药物可使胰岛β细胞、肌细胞、脂肪细胞中的线粒体功能障碍，致胰岛素分泌减少和增加外周胰岛素抵抗；使脂肪细胞中胰岛素敏感性葡萄糖转运体-4的表达下调，而增加外周胰岛素抵抗；可诱导肌肉疲劳和降低肌肉能量，减少运动潜力和活动，使能量消耗减少；永久性少肌症(骨骼肌萎缩)而增加胰岛素抵抗。 正是由于这种情况，使得很多医生和患者在糖尿病降脂治疗中应用他汀类药物感到忧心忡忡。 各种他汀类药物对血糖影响效果不一样 目前，我国市场上常用的他汀类药物主要有七种，它们分别是普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。其中洛伐他汀是最早上市，辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀为临床常用品种。匹伐他汀上市较晚，最早于2003年在日本上市。 有研究表明，瑞舒伐他汀对血糖影响较大，而影响最小的当属匹伐他汀。匹伐他汀在上市后，很少报道过引发糖尿病的消息。 所以，在他汀类药物中，对血糖影响最小的应该是匹伐他汀，其次普伐他汀；对血糖影响较大的是瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀。 匹伐他汀为糖尿病患者降脂治疗的优选药物 国内有学者对匹伐他汀治疗糖尿病高胆固醇血症的疗效进行了评价。方法以多中心、非盲、不设平行对照的方式开展为期12周的Ⅳ期临床试验。 最后的结论是匹伐他汀对患者血糖无明显影响，可用于我国糖尿病高胆固醇血症患者的长期治疗。 另有学者研究指出，阿托伐他汀在降脂过程中对糖尿病患者空腹血糖的控制以及糖化血红蛋白均有较明显的恶化作用；匹伐他汀在对糖尿病患者空腹血糖控制以及糖化血红蛋白的影响上与阿托伐他汀有明显差异。 因此表明匹伐他汀对糖尿病患者血糖控制无明显影响，匹伐他汀为糖尿病患者降脂治疗的优选药物。 基于匹伐他汀的有效性和安全性，2016年欧洲药监局对匹伐他汀欧洲说明书进行了更新，特地指出“无论是上市后的研究还是前瞻性的研究中，没有确切证据表明匹伐他汀会增加新发糖尿病的风险”。 2018年《循环》（circulation）杂志上发表的一份研究报告为这一观点提供了更加充分的证据。该研究数据显示，4毫克匹伐他汀较1毫克治疗未增加新发糖尿病风险，再次验证了匹伐他汀不增加新发糖尿病风险的结论。 他汀类降脂药是3-羟甲基戊二酸单酰CoA还原酶的竞争性抑制剂，从而降低从头合成胆固醇途径，提高肝细胞表达的低密度脂蛋白受体，增加肝细胞低密度脂蛋白的吸收，最终降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇含量，其主要用于治疗高胆固醇血症和预防冠心病。 然而，多数研究已经证实阿托伐他汀在降低胆固醇的同时，使糖尿病患者血糖控制恶化，甚至增加新发糖尿病患病率，因此阿托伐他汀不适用于伴随糖尿病的心血管疾患者。  对匹伐他汀的研究则表示其对糖尿病血糖控制并无明显影响，其机制可能是阿托伐他汀抑制葡萄糖转运蛋白-４转位进入细胞质膜，从而增加血糖水平，而匹伐他汀则不会影响的葡萄糖转运蛋白-４的转位。但其具体确切机制仍待进一步证实。 |
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