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专家简介：隰建成，男，解放军总医院第八医学中心全军骨科中心脊柱微创外科主任，副主任医师， 1、什么是椎间孔镜? 椎间孔镜技术是近些年发展较快的一种脊柱的微创技术，简单来说就是用一根配备有光源的管子，通过一个很小的切口（约8毫米）从病人身体侧后方或者后方的安全区域进入到突出的椎间盘表面，并在其内放置内窥镜，在安全工作三角区实施手术。通过内窥镜我们可以把镜下看到的结构包括突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织清晰地在屏幕上显示出来，然后再通过这些通道将腰椎间盘突出的增生物等，用器械安全取出来，从而避免开放手术的损伤。是目前应用较多的一种微创的脊柱技术。 2、椎间孔镜是做什么的? 椎间孔镜主要用于治疗以下几种病症: ①腰椎椎间盘突出、脱出、游离:压迫神经，导致腰痛、腰腿痛，行走受限，间歇性跛行等； ②腰椎椎间盘源性腰痛:即椎间盘突出不明显，但是腰痛明显，反复发作，保守治疗无效。此时，椎间盘已经出现结构损害，由此引起疼痛者； ③腰椎椎间孔狭窄:中老年腰腿痛患者，椎间孔骨刺或韧带肥厚等原因，形成椎间孔狭窄，导致神经通道受阻。通过扩大椎间孔可以做到神经减压； ④适合于腰突症诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效者； ⑤疼痛反复发作、无法缓解并持续加剧者。 为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。如此，方可以确定是否以及如何行此椎间孔镜手术。 3、椎间孔镜禁忌症有哪些? 若患者同时有以下几种情况，则绝不可行此手术: ①曾行化学溶解术的患者:周围组织粘连严重等； ②有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者； ③有腰椎滑落脱等节段不稳定表现者； ④伴有脊柱畸形、肿瘤的病例； ⑤凝血功能障碍者:孔镜下止血无法像开放性手术一般止血迅速彻底； ⑥身体不能承受手术的老年人或有很多其他重大疾患的患者等； ⑦有严重心理障碍者，或者手术恐惧心理大，不愿意接受手术治疗者； ⑧合并精神性疾病者。 4、椎间孔镜手术要做什么麻醉?会疼么? 椎间孔镜技术是在微创下完成，绝大多数情况下椎间孔镜技术是在局麻下完成，病人是完全清醒。局麻不仅相较于全麻费用更低，而且在操作的过程当中可以病人互动沟通，判断器械到达的位置是否有偏差。病人就是一个反馈的系统，可以达到比较好的神经监护，避免损伤神经根所以椎间孔镜技术绝大多数情况下都是在局麻下做。一般不会疼痛，仅是在注射麻醉时会感觉疼痛，但是病人对麻醉和疼痛的耐受性有个体差异，故一般在做手术之前医生会做麻醉评定，麻醉后手术时医生也会根据患者的反应判断此次局麻是否足以支撑完成此次手术，以便及时调整治疗方案。 5、椎间孔镜大概是怎么操作的? 椎间孔镜手术过程大致分为以下几步: ①体位:患者侧卧或俯卧于可透视的手术床上，在腰部放一个枕头或支架，同时保持髋关节和膝关节保持屈曲； ②确定进针路线:在患者身上做一些标记确定解剖位置，并结合影像学结果和C臂透视机下确定手术阶段，以便进针； ③局部麻醉； ④穿刺并放置导丝直到椎间盘内； ⑤椎间盘显影: 使用亚甲蓝和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升将髓核染为蓝色，便于观察椎间盘突出物的形态及摘除； ⑥用磨钻逐级扩大椎间孔； ⑦放置工作导管； ⑧放置椎间孔镜； ⑨镜下操作:摘除突出的髓核组织； ⑩应用双极射频:用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口； 11冲洗和缝合伤口。 6、为什么我们会选择椎间孔镜治疗? 椎间孔镜技术与其他脊柱微创技术如臭氧、激光、等离子消融等间接减压技术相比有不可比拟的优势，臭氧、激光等技术主要是通过减轻内部压力，从而减轻椎间盘对脊髓及神经根的压迫，但未从根本上解决椎间盘突出，极易复发，且周围组织粘连较重，不利于再次手术，而椎间孔镜技术可直接切除突出的椎间盘，从根本上解决了椎间盘压迫。 与传统椎间盘开放手术相比创伤小，周围组织粘连少，将对脊柱活动范围的影响降到最小，住院时间短，早期下床功能恢复早，术后疼痛感轻，对骨、肌肉和韧带结构的损伤小，可在局麻下进行，患者经济负担更轻。椎间孔镜技术具备创伤更小，出血更少，麻醉更简便，术后恢复更快及经济负担更轻等明显的优势。 7、椎间孔镜有哪些并发症? 虽然椎间孔镜作为微创手术具有安全简便的特点，其仍然可能发生较严重的并发症: ①神经损伤，术后感觉障碍:术中损伤椎间孔神经根、背根神经，引起术后感觉障碍，术中器械的频繁操作可引起这种并发症，如在穿刺、放置扩张器及工作套管过程中，挤压、穿刺神经或是热凝时产生的副产物或是椎间盘组织产生的毒性代谢产物，刺激周围神经根，从而引起神经根损伤。但在局麻条件下，刺激神经，可引起患者疼痛，提醒术者终止操作 ②硬脊膜撕裂:术中机械的磨损及射频的热损伤都易损伤硬脊膜，容易出现严重的感觉及运动障碍； ③血肿:血肿有两方面形成原因一 为腹膜后血肿 ，术中损伤神经根腰动脉或其分支所致；二为硬膜外血肿，病因不清； ④感染:器械污染，导丝或穿刺针进入肠管，术中手套破，术区周围组织有炎症，术中长时间通过通道引起的组织损伤都可能导致感染。 椎间隙感染早 ⑤肠道脏器损伤:穿刺针刺破腹膜进入肠道，或穿刺过程中损伤输尿管； ⑥减压不彻底:主要原因为判断减压程度困难，或是侧隐窝残留椎间组织，压迫神经根，引起术后根性症状不缓解。 8、椎间孔镜手术前后要注意什么? 术前除了患者需要进行常规术前检查、影像学、麻醉评定等必要检查外，还需要进行体位训练，如挺腰、仰脖、侧卧或俯卧动作，少量长时训练。医生、护士及病人家属均要注意患者心情，避免其产生紧张抗拒的心情。 术后需要注意以下方面: ①虽然结构损伤很小，但仍有伤口，而且椎间盘取除之后它有一个破口，愈合需要20天左右，多数椎间孔镜手术之后，恢复工作的时间大概是在一个月左右； ②注意下地行走的时间，患者要遵医指导，行椎间孔镜手术后不要立即擅自活动，理论上若恢复好，术后2-5小时后可以自由活动，术后三天之内以卧床休息为主，尽量减少下地活动，并严格遵守医嘱进行合适的功能锻炼； ③正确对待椎间孔镜术后的反复期;“术后反应”，表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现新的症状，如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短，也可以很长，从几天到3个月甚至更长不等，术后大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状，严格遵医嘱可以减少或避免发生； ④椎间孔镜术后遵医嘱做影像学监测:椎间孔镜手术后症状首先改善，然后才能见到核磁、CT等影像变化，这边是一般骨科病所谓的“影像学变化滞后现象”。影像变化一般在半年后，遵医嘱接受术后影像学监测，了解病情恢复情况，做好后续治疗康复； ⑤手术后3个月内不得喝酒、不得过劳、最好不要吃“发物”，如羊肉、海鲜等；半年内不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如开长会，拔草等；术后不得长时间卧床，若卧床尽量选择硬板床进行休息，且卧床时间最好不要超过10小时；下床需佩戴支具，尽量避免腰部负重，同时加强双腿及腰背部肌肉训练； ⑥若有任何不适情况及时来医院复诊，对病情进行复查。 |
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