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从医学角度上看，高枕无忧吗？ 俗话说“高枕无忧”，其实不然。从医疗角度上看，长期睡眠使用过高的枕头，能够诱发颈椎病或形成习惯性落枕。 人的一生当中，大约有1／4～1／3的时间是在睡眠中度过的。所以，枕头的高度是否合适，对人体的健康具有很大的影响。 正常人的颈椎，从侧面看，其外形有一个向前凸出的生理曲度，它不仅能保证颈椎外在肌群的平衡，也能缓冲人体运动时从下肢传导向上的震荡，对颅脑能起到很好的保护作用。 长期使用高枕，头部前倾，颈曲就会减小，甚至变直，即可导致颈部软组织劳损，易形成慢性颈肩痛或习惯性落枕。久而久之，颈椎骨关节失稳，就可能发生退行性改变，其相应部位即会形成骨刺，可对脊髓、血管和神经产生刺激或压迫，出现颈肩痛、上肢麻木、头晕或走路不稳等颈椎病症状。 因此，高枕并非无忧。不论是颈椎病患者，还是健康人，睡眠时都不应使用高枕，应使用低枕睡眠，保持颈椎的生理性前曲，预防颈椎病的发生。 颈椎病患者怎样合理用枕？ 枕头在日常生活当中扮演着重要的角色，对于颈椎病患者，枕头的形状、质地需要特别讲究。 目前普遍认为，枕头的长度以超过使用者的肩宽15cm 左右，高度以被头颈部压缩后和使用者的拳高相等为宜。枕头被压迫后的头颈处剩余高度与使用者的睡眠过程、枕芯填充物的质地及其充盈度有关。因此，对于颈椎病患者来说，在一段时间内，需察看其在正常睡眠后枕头的形状是什么样子，然后根据它来调整枕芯的质地及其充盈度，反复观察，反复调整，直至合理。 当然，对于那些颈椎生理曲度变直甚至反张的患者，经治疗后生理曲度发生改变，需及时调整枕芯。 基于以上的认识，可以这样说，当病情发生明显变化，治疗方案进行较大调整后，要根据实际情况及时对枕芯进行调整。希望枕头这一人类使用频率极高的生活用品，在阻止颈椎病情的发展、防止颈椎病的复发，乃至在预防颈椎病的发生上都能起到非常重要的作用。 如何预防颈椎病？ 颈椎病的预防，应从病因及发病诱因两方面采取措施，以有效地降低发病率和防止已治愈患者的复发。 （1）严防急性头、颈、肩部外伤 头颈部跌打伤、碰击伤及挥鞭伤，均易发生颈椎及其周围软组织损伤，直接或间接引起颈椎病，故应积极预防。一旦发生应及时检查和彻底治疗。防止外伤是预防颈椎间盘退行性变的有力措施。一旦发生外伤，除治疗软组织损伤外，还要及时治疗颈椎小关节错位，以防止发展成为颈椎病。 （2）纠正生活中的不良姿势，防止慢性损伤 颈肩部软组织慢性劳损，是发生颈椎病的病理基础。生活中的不良姿势是形成慢性劳损的主要原因之一，所以纠正日常生活中的不良姿势，对预防颈椎病有十分重要的意义。 （3）合理用枕 枕头是颈椎的保护工具，一个成年人每天需要有1／4～1／3的时间用于睡眠，所以，枕头一定要适合颈部的生理要求。人在熟睡后，颈肩部肌肉完全放松，只靠椎间韧带和关节囊的弹性束维护椎间结构的正常关系。如果长期使用高度不合适的枕头，使颈椎某处屈曲过度，就会将此处的韧带、关节囊牵长并损伤，从而导致颈椎失稳，发生关节错位，进而发展成颈椎病。 （4）预防慢性劳损 由于某些工作需要特殊姿势或在强迫体位下工作较长时间。如果不予重视，很容易发生慢性劳损，并逐渐导致颈椎病。预防慢性劳损，除工间或业余时间作平衡运动外，还可根据不同的年龄和体质条件，选择一定的运动项目，进行增强肌力和增强体质的锻炼，以预防颈椎病的发生。
颈椎病的保守治疗对手术疗法有何辅助作用？ 对某些需行手术治疗的病例，术前应进行正规的非手术治疗，如果无效或不显效才进行手术治疗。这样，增加了对诊断及手术适应症选择的可信性。 非手术疗法有利于手术本身。通过非手术疗法的各种措施，尽管对脊神经根等主要压迫物无法消除，但可使局部的病理、生理发生改变。诸如减轻或消退局部水肿、列线不正、反应性渗出等，从而有利于手术操作，并降低了术中意外的发生率。 非手术疗法是术后康复的主要措施，手术本身仅仅是治疗的一个方面，尽管对疗效具有决定性作用，但如果没有非手术疗法作为术后康复过程的主要措施，就会明显地影响手术效果。 什么情况下应认为非手术治疗无效？ 对各型颈椎病都应首先应用综合保守疗法，除牵引、理疗、药物治疗及功能锻练外，还有祖国医学特有的中医药治疗方法，如推拿按摩、针灸等，所以充分利用中西医结合的优势，可使早期颈椎病患者收到较好的治疗效果。据统计，颈椎病非手术治疗的有效率约在59 5％～965％之间，治愈率在20％～30％之间，疗程长，复发率较高，多数患者日后尚残留部分症状，故非手术治疗需长期或反复进行。 据临床观察，颈椎间盘突出症及神经根型颈椎病保守治疗疗效较好，虽然完全治愈者不多，部分病人仍有残留症状或间有复发，但主要症状常获明显减轻，多可参加一般工作，丧失劳动力或最后手术治疗者较少见。交感神经型及椎动脉型颈椎病经综合治疗后也多可收到一定效果，仅症状严重者才需手术治疗。而脊髓型颈椎病进行综合保守治疗的效果则较差，对早期患者尚可进行一段时间的综合治疗，若效果不佳或重型病例则应采用手术治疗。 诊断明确的颈椎病患者，经正规系统的非手术治疗1～2个疗程以上，仍有以下表现者可视为非手术治疗无效： ①疼痛无缓解或继续加重者； ②非手术疗法虽有一定疗效，但主要症状仍持续存在或经常反复发作，严重影响工作与正常生活者； ③脊髓压迫症状持续存在或发生急性肢体痉挛性瘫痪者； ④仍有颈性眩晕、晕厥或猝倒者； ⑤交感神经症状无缓解，严重影响工作或正常生活者； ⑥食道或喉返神经受压症状持续存在未得缓解者。 什么样的颈椎病需要手术治疗？ 随着现代骨科的进展及各种先进手术器械、手术仪器的更新换代和手术方法的不断改进，自Cloward和Robinson于1958年和1959年先后报导手术治疗颈椎病以来已近40年，特别是近10多年来，颈椎病手术方法及手术病例日益增多，疗效也日益提高，使过去认为无希望恢复的病人得以康复并重返工作岗位，手术疗法作为治疗颈椎病的一种重要方法在许多医院也已普及推广。 一般来说，颈椎病患者的治疗首先应采用非手术疗法，绝大多数患者通过各种各样的非手术疗法可以得到缓解或治愈。但是，有一部分患者虽经正规系统的非手术治疗后症状无明显缓解甚或加重，已严重影响工作和生活者，可以考虑手术治疗。 具体来说，有以下情况者应行手术治疗： ①诊断明确，经正规非手术疗法（即在临床医生指导与观察下，经过住院或门诊）治疗１～２个疗程以上确实无效或无明显好转者； ②症状呈渐进性加重，疼痛剧烈，有明显的进行性肌萎缩，反射异常，或发生急性肢体痉挛性瘫痪，严重影响正常生活和工作者； ③症状突发，经确诊为颈椎病，并经短期非手术疗法治疗无效者； ④全身情况尚好，各主要脏器（肝、心、肾、肺等）无严重病变，凝血机制正常，无代谢性疾病，可以承受手术（含麻醉）者； ⑤有手术适应症而全身或局部某些情况尚不适应手术者，如局部感染、妊娠等，待情况允许后方可手术； ⑥有精神病者，需采用药物等措施控制发作，并待能合作后方可手术； ⑦无其他手术禁忌症。 什么样的颈椎病患者不能手术治疗？ 虽然颈椎病的手术治疗已取得良好的临床疗效，但手术作为一种损伤性治疗方法必有其固有的合并症和后遗症，而且在颈髓周围进行手术操作毕竟可能危及病人的生命安全，或有可能造成严重残废后果，对此类重大手术，必须认真对待，不仅对术中的任何一步操作都要细致和耐心，严防发生意外，而且应严格掌握手术适应症，进行充分的术前准备，以保证患者的生命安全及最佳手术疗效。 绝大多数颈椎病患者均可通过非手术治疗得以治愈或缓解，而手术疗法并非适应所有的颈椎病患者，一般认为有以下情况者不能进行手术治疗： ①颈椎病症状轻微，不影响正常生活和工作者； ②经保守治疗后症状已消失或有明显缓解者； ③全身状况不佳，有严重代谢性疾病或主要脏器有明显器质性改变而不能耐受手术与麻醉者； ④年逾70岁，已失去工作生活自理能力者； ⑤病情严重，病程超过2年，有严重四肢广泛性肌萎缩，或有完全性脊髓功能障碍者； ⑥诊断不明确，而又不具有手术探查指征者； ⑦有精神病，术前、术中、术后不能积极配合治疗者； ⑧有严重神经官能症者。 哪些神经根型颈椎病需要手术治疗？ 神经根型颈椎病多见于颈椎间盘突出或脱出症及钩椎关节疾病，主要表现为颈、肩、臂部疼痛或呈上肢放射痛，常伴有手指麻木感，颈部僵硬、活动受限，部分病人伴有前臂及手部肌肉萎缩。保守治疗包括颈部牵引、领围制动、手法治疗、理疗及药物治疗等，约有80％～90％的病例可以治愈或明显好转，仅有下列情况者可酌情考虑手术治疗： ①经正规非手术疗法治疗6个月无效者，其中包括手法治疗、牵引及颈部制动等有效措施，仅仅对一般药物、理疗等疗法无效者，不应属于此范围； ②患者主诉、临床体征检查结果与神经学定位相一致，即上肢的感觉障碍区、肌力改变的肌群及反射异常等与脊神经的走行与分布相符合； ③Ｘ线片、ＣＴ或核磁共振检查显示病变之椎节与临床症状的神经学定位相一致，影象学异常除骨刺外，尚应包括椎间隙狭窄、椎节梯形变及椎管大小等； ④疼痛剧烈不能缓解，或伴有急性进行性肌萎缩者； ⑤非手术疗法虽有一定疗效，但主要症状仍持续存在，或反复经常发作，影响正常生活与工作者； ⑥合并胸廓出口综合征患者可考虑一并手术减压。 哪些脊髓型颈椎病适合手术治疗？ 脊髓型颈椎病多在中年以后发病，男性多见，一般起病缓慢，多数病人的症状逐渐加重，临床表现为颈部脊髓受压的症状及体征，如上肢麻胀、力弱、手指动作不灵活、下肢发软、力弱或行走费力、下肢踏棉感等，严重者可引起四肢瘫痪、大小便潴留，后果严重。对临床症状较轻的病例，如上肢麻胀、力弱、不灵活或下肢力弱但尚能行走的病人，可行积极的非手术治疗观察，而有以下表现者，如拖延过久不仅影响恢复，而且可加重脊髓损伤病变程度，因此应及时手术治疗： ①有急性进行性脊髓压迫症状，经神经学检查与Ｘ线定位符合者，或经ＣＴ、核磁共振检查或脊髓造影检查证实确诊者，应尽快手术治疗； ②颈脊髓压迫症状虽较轻，但经短期正规非手术治疗无效，且已影响正常生活、工作者； ③有脊髓受压症状不到2年，经常复发，影响正常生活、工作者； ④颈脊髓受压症状与体征呈进行性加重，或突然加剧者，其中包括外伤后之病例； ⑤同时伴有腰椎椎管狭窄症者，应先行颈部手术，3～6个月后再酌情行腰椎减压。 哪些椎动脉型颈椎病适合手术治疗？ 椎动脉型颈椎病是由于椎动脉在颈椎横突孔中因椎间隙狭窄、颈椎失稳、或钩椎关节骨赘增生，而受压迫或刺激，使动脉血流暂时阻断，导致脑部椎动脉－基底动脉供血不足而产生的一系列临床症状，如颈性眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒、感觉障碍或运动障碍等，Ｘ线平片可显示患椎的病理性移位或钩椎关节的骨赘增生及椎间孔的形态改变，椎动脉造影可提供明确的病变部位，表现为椎动脉受压呈扭曲上行的阴影。大部分椎动脉型颈椎病可经系统的保守治疗而获缓解或痊愈，仅有以下情况者考虑手术治疗： ①有颈性眩晕或猝倒症状，经非手术疗法久治无效者； ②经选择性椎动脉造影检查已明确椎动脉受压的部位、程度和范围者； ③症状主要由患椎关节突移位引起，虽保守治疗缓解，但病情反复发作，患椎长期不稳定，严重影响正常生活和工作者； ④椎动脉造影、ＣＴ或核磁共振检查发现椎动脉在横突孔部因骨赘等因素受压而导致明显的供血障碍且症状严重者； ⑤椎动脉造影检查发现椎动脉近侧部由于解剖异常导致椎动脉明显行曲、血流受阻且症状严重者。 哪些交感神经型颈椎病适合手术治疗？ 交感神经型颈椎病是由于颈椎病变导致颈部交感神经纤维受刺激而引起的一系列交感神经兴奋（或抑制）的症状，表现为头痛、头晕、眼裂增大、视物模糊、瞳孔散大、心跳加速甚至心律不齐、肢体发凉怕冷、发汗障碍等交感神经兴奋或头昏眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓等交感神经抑制（即迷走神经兴奋）症状。交感神经型颈椎病的症状繁多而表现又不完全一样，有时难于做出明确诊断，个别情况下需进行试验性治疗以帮助确诊。交感神经型颈椎病多可通过正规系统的非手术疗法而获缓解或治愈，仅有下列情况者可考虑行手术治疗： ①交感神经症状严重，反复发作，经严格保守治疗3个月以上无效，影响正常工作和生活者； ②经上胸部硬脊膜外腔注射局部麻醉药封闭试验或行颈星状神经节封闭试验证实交感神经症状明显减轻或消失；或于硬膜外腔注射高张盐水后诱发出交感神经症状或加重原来症状者； ③Ｘ线片显示颈椎有节段性不稳或椎间盘有退行性变；或ＣＴ、核磁共振检查有明确的颈椎病变者。 颈椎病手术的麻醉有哪些？ 由于颈部解剖特点，手术部位的差异以及手术方法的不同，对麻醉的选择则应根据每个病例的具体情况、手术途径的不同、麻醉设备及各种麻醉方法的优缺点等，采取最为有效的方法。以下为颈部手术较为多用的麻醉方法： ①全身麻醉：是指麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，周身不感疼痛的麻醉方法，当麻醉药物从体内排出或在体内分解破坏后，病人即逐渐恢复清醒，且不留任何后遗症。对惧怕手术的病人或行颈椎后路手术时，为了保证术中病人呼吸通畅，应首先考虑全身麻醉及气管插管。行气管内插管时，不宜使颈椎过度后伸，以防使脊髓受到挤压而发生损害，必要时可采用经鼻插管； ②局部麻醉或颈丛阻滞加局部麻醉：是指用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，而病人意识可保持清晰。最适宜于行颈椎后路途径做椎板切除术或椎板成形术时。如病人能合作时，也适宜于行颈椎前路手术； ③针刺麻醉：是从祖国医学经络学中的针灸疗法发展起来的一种独特的麻醉方法。针刺麻醉的安全性最大，最适应于颈椎前路手术，仅在作皮肤切口及剥离椎前筋膜时，需用局部麻醉药辅助麻醉； ④硬膜外麻醉：是指将局部麻醉药物注入颈部硬膜外腔隙，产生麻醉作用，而病人能保持神志清醒。但颈椎病患者多有节段性椎管狭窄，硬膜外腔间隙甚为狭小，穿刺插管及药物弥散有一定困难和限度，可能导致麻醉失效，且容易引起膈肌麻痹而导致呼吸困难，故目前已不常采用。 哪些病人适合做全身麻醉？ 全身麻醉是指从呼吸道吸入或静脉注射麻醉药物，出现可逆性意识丧失、痛觉消失的状态。颈椎病的全身麻醉一般选用硫喷妥钠加肌肉松弛剂静脉快速诱导及气管内插管、吸入性麻醉药及肌松剂维持或用普鲁卡因静脉点滴维持麻醉，术中麻醉效果确实，呼吸道通畅，人工呼吸维持通气，术后恢复清醒过程中平稳、安静，麻醉安全、可靠。随着现代麻醉学的不断进展和监护设备的不断更新，全身麻醉的应用也越来越广泛和安全。虽然麻醉效果确实，但由于患者处于失去知觉状态，难以与术者保持密切配合，时有发生神经、脊髓损伤的报导。 全身麻醉的并发症主要发生在呼吸系统、循环系统和中枢神经系统，如呕吐、窒息、呼吸道梗阻、通气量不足、肺炎及肺不张、低血压、心律不齐、苏醒延迟等，但随着现代麻醉技术的不断进步，以上并发症也已越来越少见，全身麻醉的安全性也越来越大。 一般进行颈椎病后路手术时，为了保证术中病人呼吸道通畅，应首先考虑全身麻醉及气管插管，特别是进行椎管探查术或椎间孔扩大减压术时，以采用全身麻醉为宜。 此外，对于精神紧张、惧怕手术的病人，估计术中难以与术者密切合作者，可以酌情考虑全麻；手术时间较长，病人难以长时间保持同一手术体位时，可以考虑施行全身麻醉。 为什么有的病人不能做全身麻醉？ 全身麻醉虽然效果确实、可靠，但有时可发生呼吸系统、循环系统和中枢神经系统的并发症，如窒息、呼吸道梗阻、肺炎及肺不张、低血压等，且全身麻醉时患者意识丧失，病人难以与术者合作，当手术触及椎管内神经根等部位时，患者不能立即做出反应而有损伤神经、脊髓的可能性。 局部麻醉时，病人能保持清醒，如术中触及神经、脊髓时，患者可立即做出反应，与术者保持密切配合，可避免术中神经损伤；且局麻对全身重要器官功能干扰轻微，并发症少，简便易行，费用低廉，是一种很受欢迎的较安全的麻醉方法，但止痛不够完善，效果不尽满意。 前路手术由于不能在直视条件下观察到病变的真实现象，手术具有一定的盲目性，因此一般认为不适合于全身麻醉，应选择颈丛神经阻滞加局部麻醉，或行针刺麻醉，以保证患者意识清楚，能与术者密切配合，而保证手术的安全性。 颈椎后路手术由于采用俯卧位或侧卧位，一般认为应首选全身麻醉，但对后路较为表浅及时间较短的手术，如椎板切除术、椎板成形术时，也可采用局部麻醉手术，因其并发症少，有利于术后恢复。 总之，应根据各种麻醉方法的优缺点、病人的具体情况、麻醉设备条件和手术途径的不同，选取最为有效的、适当的麻醉方法。 手术前的基本准备工作有哪些？ 颈椎手术由于颈椎部位险要，手术难度大，术中易发生各种意外，因此必须充分重视手术前的准备工作。 术前全面体检，再次明确诊断及了解患者的全身状态，以早期发现重要脏器疾患，并注意有无出血性倾向及对各种药物的过敏史等。详细体检，临床症状、体征及Ｘ线检查的神经定位一致，进一步核实诊断，明确病变部位、性质和范围、程度。 对具有手术适应症并已确定手术者，医生应按重大手术向家属及单位详细交待病情及在术中、术后可能发生的各种意外，并签署手术同意书，严格手术审批手续。 由于术中与术后均需病人密切配合，因此医生应向患者交待手术的大致程序，并提出相应要求及术前、术中、术后注意事项，但应注意避免增加患者精神负担的不良刺激性语言。 组织术前讨论，根据病情及诊断，详细设计手术方案及具体手术程序，包括手术器械的准备、术前用药、麻醉选择、术中可能发生的意外及其处理对策，术后对护理的特殊要求及抢救药品的准备等均应充分考虑，并落实到具体执行者。 前路手术一般出血量不大，可不必输血；而后路手术则宜在术前作输血准备，根据手术种类不同及患者的具体情况备血200～800ml，由术中失血情况决定输血量。 对术中或术后可能用到的药物或物品，如抗生素、造影剂或颈围、石膏床等，均应在术前给以充分考虑并准备妥当。 手术前应进行哪些术前训练？ 无论是颈前路或颈后路手术，由于术中或术后患者体位等特殊要求，必须对患者在术前认真训练，以使其适应，避免影响手术的正常进行与术后康复，其中包括： ①床上肢体功能锻炼：主要为四肢的屈伸，持重上举与手、足活动，既有利于术后功能恢复，又可增加心搏量而提高术中对失血的适应能力； ②床上大、小便训练：除本来已在床上大小便的全瘫者外，术前均应在医护人员监督指导下加以训练。一般人均不习惯于床上大、小便，而术后又不许患者下地，有时不得不插入导尿管导尿。如术前养成习惯，就可以避免此种痛苦及引起尿路感染的机会； ③俯卧位卧床训练：主要用于颈后路手术患者。由于颈后路手术术中俯卧位时间较长，且易引起呼吸道受阻，术前必须加以训练以适应手术体位。开始时可每次10～30分钟，逐渐增加至3～4小时。对涉及高位脊髓手术者，有时还需分别预制胸、腹侧石膏床各一个，范围上自头顶部，下至双大腿中部，眼、耳、鼻口处开放，便于开放及气管插管，术前也应试卧适应； ④气管、食管推移训练：主要用于颈前路手术。因颈前路手术系经内脏鞘（包括有气管、食管及甲状腺）与血管神经鞘之间隙而抵达椎体前方，故需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前方或侧前方。因此，术前应指导患者用自己的２～４指在皮外插入切口一侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续地向非手术侧推移。此种动作易刺激气管引起反射性干咳等症状，因此必须向患者反复交代其重要性并监督训练，开始时每次持续10～20分钟，以后逐渐增加至30～60分钟，而且必须将气管牵过中线，如此反复训练３～５天。 手术前日及当日还有哪些准备工作？ 颈椎病的术前准备除基本的准备工作及术前训练外，于术前日及手术当日还应做以下准备工作： ①皮肤准备（备皮）：先让患者理发、洗头、洗澡，并按照常规备皮，范围包括下颌、颈与上胸部。如术中需取自体骨移植，尚应对髂骨区同时备皮； ②药物过敏试验：包括青霉素过敏试验、普鲁卡因过敏试验，对术中拟行造影者还需做造影剂过敏试验； ③禁食：手术当日早晨禁食即可； ④麻醉前准备：局麻或颈丛阻滞麻醉者，术前夜及术晨给予鲁米那0.1g口服或安定5mg口服即可。若行气管内插管全麻者，还应于术前半小时肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，或按麻醉医嘱另给其他药物； ⑤术前一日及术前半小时肌注适量抗生素：一般以青霉素80万u或100万u肌肉注射，青霉素试验阳性者可肌注庆大霉素8万u，以使患者血循环中含有一定浓度的抗生素； ⑥排空小便：对手术时间较长或瘫痪患者，应在术前留置导尿管，并将导尿管口反折，用无菌纱布包扎挟紧或接于无菌引流袋上。 颈椎病手术的基本原理是什么？ 颈椎病为一退变性疾患，主要起源于颈椎间盘的退变。退变的椎间盘的抗压力与抗牵拉力性能降低，与此同时该节周围的前纵韧带与后纵韧带也随之出现退行性变，以致整个椎体间关节处于松弛状态，造成颈椎椎节的不稳定，更易使髓核向四周移位，形成突出或脱出；颈椎的松动与失稳均可使韧带和骨膜撕裂而形成韧带－椎间盘间隙及局部的创伤性反应（包括血肿形成），进而血肿纤维化、骨化并形成骨赘以及黄韧带肥厚等，使颈椎管进一步狭窄，当突出的椎间盘、狭窄的椎管、骨赘等压迫或刺激脊髓、神经根、椎动脉或交感神经时，临床上就出现了颈椎病的一系列症状、体征。而其病理生理的特点则是椎节的松动与失稳。慢性劳损、外伤及炎症为其促发因素。 随着现代外科学技术的发展，先进手术器械的更新，近年来国内外对颈椎病的手术方法日益增多，疗效也逐渐提高，并各自具有特色，但是颈椎病手术治疗的基本原理是大致相同的。手术目的不外乎以下两类： ①解除压迫：通过手术切除病变的椎间盘、骨赘、过于肥厚或骨化的韧带、增生的钩状突、椎板切除或扩大、开放横突孔等，以达到减轻压迫，消除刺激、压迫和粘连的目的，消除脊髓、神经或椎动脉的压迫，改善局部的血液循环； ②增强稳定：在椎体间植骨融合，通过人工的方法去除病变节段不稳的动力因素，恢复或增强颈椎的稳定性，恢复其生理曲线，限制局部活动，防止进一步使脊髓、神经受到损害，消除病椎节段的异常活动。 颈椎病手术的基本种类有哪些？ 按颈椎病的临床分类有神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型四种。就手术途径而言将颈椎病手术分为前路手术、前外侧路手术和后路手术三种： ①前路手术：经颈前方切口、入路进行的手术，具有减压和稳定脊柱两种作用，即通过发病的椎间隙，从椎体前方钻洞或切骨，从骨洞中切除退变的和突出的椎间盘，甚至椎体后缘的骨赘一并切除，以解除对脊髓和神经根的压迫。然后在骨洞中植骨，使该段颈椎融合，以增强脊柱的稳定性。多个椎间盘受累者，可在同一手术中一起切除和融合。前路手术具有手术创伤小，可切除椎间盘及骨赘而不直接干扰脊髓，同时施行椎体间植骨，除去脊椎不稳的动力因素，术后功能受到的干扰小，恢复快等优点。其缺点是不能在直视下看到椎管内病变，手术范围有限度，骨赘切除不易彻底，不适用于发育性椎管狭窄患者； ②前外侧手术：手术途径同前路手术，但其显露范围更大，包括椎体前方、前外侧方的椎体横突及钩椎关节等，可开放横突孔，切除增生的钩状突，扩大椎间孔，松解椎动脉的粘连狭窄，解除椎动脉、神经根或脊髓的受压症状，消除病理性刺激，增强脊柱的稳定性； ③后路手术：是指经颈后方切口入路进行的手术，具有在直视下明确病变部位及性质，减压充分等优点。后路手术的目的是扩大椎管矢状径，解除对脊髓的压迫，改善血液循环，扩大椎间孔后壁，解除神经根所受压迫，包括各种椎板切除术、椎板成形术、关节突切除术等。但后路手术解剖结构复杂，操作困难，手术破坏性较大，术后易发生脊柱不稳，术后形成的骨窗瘢痕可继续压迫脊髓等，手术效果有时不甚理想。 总之，对于不同的颈椎病患者，可根据不同的需要采取不同的手术方式，只要严格掌握适应症，一般均能收到良好的手术效果。 手术时患者的体位有哪些？ 手术体位的安置要以既符合手术操作需要，又不过分妨碍病人的生理功能为原则，禁忌将病人安置在超过忍受限度的强迫体位上，否则易发生意外。颈椎病手术时根据不同的入路有不同的手术体位，现分述如下： ①前路手术：患者取仰卧位，两肩胛间垫软枕使颈椎略取后伸位，颈部也要垫一细沙袋为椎体开骨槽时减轻对颈部的震动，以避免对脊髓不必要的伤害。值得指出的是，有些术者在手术中为使椎体获得理想的暴露，而将头颈部过度仰伸，但在颈椎过度后伸时，由于黄韧带肥厚皱突、椎管前方的骨性致压物及椎板重叠等因素影响，在手术时有可能造成脊髓的压迫性损害，术中或术后患者即刻出现四肢瘫痪。为了防止此种难以恢复的过伸性损伤，术前应仔细判定患者颈部活动的最大耐量，术中决不可超过此限度。此外，术者应亲自摆好患者的手术体位，并要养成在手术前检查手术体位的习惯； ②前外侧手术：手术体位同前路手术体位； ③后路手术：多让患者采用侧卧位，患侧在上；也可让其取俯卧位手术，往往视手术者的习惯而定。不论取什么体位，固定患者头部不扭转而与躯干保持正常关系对手术顺利进行是至关重要的，一般都采用棉花圈垫固定患者头部。 哪些颈椎病适合做前路手术？ 前路手术由于创伤小，可直接切除病变的椎间盘及骨赘，同时施行椎体间植骨，具有减压和稳定脊柱两种作用，近年来得到广泛应用。前路手术不能在直视下看到椎管内病变，手术范围有限，骨赘切除不彻底等是其缺点，但只要严格掌握适应症，扬长避短，疗效还是理想的，目前此种方法被视为治疗颈椎病的主要手术途径。 有以下情况者适合行颈椎前路手术： ①节段性椎间不稳者：椎体间关节松动、不稳，伴有神经症状，病变部位及病理性质明确，需行固定、融合或人工关节植入者； ②椎体后缘骨赘或突出椎间盘压迫脊髓，经脊髓造影、ＣＴ或核磁共振检查证实者； ③脊髓型颈椎病患者之椎体中线矢状径为13mm或13mm以上者； ④椎体前骨赘已压迫或刺激食道，造成吞咽困难者； ⑤广泛性椎板切除术后相邻椎间失稳而影响疗效者，可行椎间植骨融合术； ⑥孤立型后纵韧带骨化者，已压迫脊髓、神经而产生临床症状且诊断明确者。 哪些颈椎病适合做前外侧手术？ 前外侧手术显露范围较前路手术为广，包括椎体前方，前外侧方的椎体横突，可在前方暴露颈脊神经根与椎动脉及钩椎关节，减压较为彻底，手术疗效多较满意，但手术难度大，需谨慎细致操作。 有以下情况者适宜行颈椎前外侧手术： ①椎动脉型颈椎病：经椎动脉造影显示椎动脉扭曲、狭窄等解剖改变，并提供病变的确切部位，可行前外侧手术治疗； ②Ｘ线片显示有椎间隙变窄及钩椎关节骨赘增生引起椎间孔前后径窄小者，可行前外侧手术解除骨性压迫，分离粘连以消除椎动脉、神经根或脊髓的受压症状，改善椎 －基底动脉的血液供应及神经症状； ③因颈椎不稳而导致的一系列躯体、内脏感觉功能及血管运动功能的改变和反应，而Ｘ线片不一定出现椎间隙变窄或钩椎关节骨赘增生表现的交感－椎动脉型颈椎病，也可行病变节段椎间盘切除椎体间植骨术，使脊柱稳定及病理性刺激消除，从而使临床症状消失； ④．单纯颈脊神经根型或／和椎动脉型颈椎病，有钩椎关节骨赘增生、椎间孔前后径变小者，也可行前外侧手术减压。 哪些颈椎病适合做后路手术？ 颈椎后路手术系已经开展多年的传统性手术，近年来虽有改进，但基本方法变化不大。后路手术由于暴露广泛，减压彻底，同时改善了颈髓的血液循环，如脊髓病变属可逆性，多数病人可获较好的手术疗效，特别是对具体发病病因或主要病变部位尚不十分明确的病例，尤其是椎管很窄的行后路较广泛的椎管减压术，获得疗效的可能性较前路为大。但广泛的椎管减压常影响颈椎的稳定性，术中也更易损伤脊髓或脊髓的血液循环而使症状加重。颈椎后路手术适宜于以下情况： ①病人属发育性颈椎椎管狭窄，随着年龄增长，椎间组织发生退变，逐渐出现神经症状。临床上病人锥体束损害症状较重，椎管较广泛明显狭窄者； ②颈椎后纵韧带骨化病灶可向上、下及后方发展，常累及数个颈椎，范围广泛。当患椎椎管前后径在10mm以下，锥体束损害症状较重者可行后路手术； ③中年以上患者，颈椎退行性病变常累及多个椎间，表现为椎间隙狭窄，椎体后缘骨质增生，椎体失稳，椎管有多处狭窄，脊髓病变部较广泛者，适宜行后路减压术； ④诊断尚不十分明确，难以除外椎管内肿瘤，需行探查术者； ⑤已行颈椎前路手术，术后疗效不理想；或虽有一定疗效，日后症状逐渐加重，经检查主要由于椎管狭窄、颈髓受压而引起发病者可行后路减压手术。 前路手术包括哪些种类？ 颈椎前路手术方法较多，尤其是近年来由于脊柱外科的进展而日新月异，当前较为成熟和常用的术式有以下几类： ①髓核摘除术：主要用于颈椎间盘突出症或脱出症者。术中切开纤维环后，用薄型髓核钳呈闭合状通过纤维环外口进入椎间隙，分次摘除髓核。单纯髓核摘除术目前已少用； ②椎间盘摘除、椎体间植骨融合术：主要用于颈椎间盘突出症伴有椎体间关节松动不稳者。根据术者习惯不同可选用局部旋转植骨法（直角凿法）、环锯法、Ｕ型凿法等，植骨块可选用局部骨块、髂骨块或异体骨块，仍以自体髂骨块最为常用； ③颈椎前路扩大减压术：即在上述手术的基础上扩大手术范围，把突向椎管或椎间孔的骨赘切除，开大椎间隙以扩大椎管矢状径，开大椎间孔以减除神经根的压迫，同时做椎体间植骨融合术，也称颈椎骨性减压术，手术难度较大，有损伤脊髓、神经根或椎动脉的可能，但由于切除骨赘而直接解除压迫，手术显效较为迅速。切除骨赘的方法因设备不同而有所不同，常用的方法有刮匙法、骨钻法、环钻（锯）法、气钻法等； ④颈椎椎体开窗术：即对相连的多椎节椎体后缘有骨性增生，及发育性椎管狭窄症者，从前方将两节以上椎体及椎间关节做一相连的槽形切除减压，以达到彻底减压的目的，又称开槽式减压术。常用术式有环锯连续钻孔法，也可选用骨凿、刮匙或颈椎骨钻等对病变椎节连续开窗，并切除椎体后缘骨质及椎间盘； ⑤颈椎人工椎间关节植入术：选用高强度钛合金或镍钛形状记忆合金加工成Ω形并经特殊工艺处理，将其植入切除后残留的椎间隙深部，用以取代植骨融合术，具有一定的撑开作用，还保留或增加了患节的活动度，具有稳定颈椎和保留颈椎活动的双重作用。但该法仅适用于单一节段的椎间盘病变，多节段病变则不适合。 前路手术的手术野是如何显露？ 前路手术创伤较小，主要是沿颈动脉鞘与食道气管之间的间隙进入的。 一般取右侧颈前方横切口，上颈椎病变则用胸锁乳突肌前内缘横切口或斜切口，而下颈椎病变则用锁骨上两至三横指的横切口。 取右侧颈前外方皮肤横切口，横断颈阔肌，作肌瓣下钝性剥离，显露甲状腺前肌与胸锁乳突肌之间的肌间隙，分离并切断肩胛舌骨肌，即暴露出颈动脉鞘、甲状腺及气管，将横行的甲状腺下动脉于动脉干部行双重结扎后切断之。然后向内牵开食道、气管，向外牵开胸锁乳突肌及颈动脉鞘，即可见到椎前筋膜，纵行切开椎前筋膜，并向上、下方剥离，纵行扩大椎前筋膜切口，即可显露前纵韧带，隆起而发白的是椎间盘，略凹而深色的为椎体。摘除椎间盘的手术应在两侧颈长肌之间进行，超出此范围就有可能损伤椎动脉，造成大出血。 上颈椎的显露，重点是避免损伤喉上神经。喉上神经至喉上部时分为内、外两支，外支于咽下收缩肌外侧下降至环甲肌，内支与喉上动脉伴行穿过舌骨甲状膜进入喉内部，术中避免损伤的方法是将甲状腺上动脉、甲状腺上静脉及喉上神经一起向旁侧牵拉暴露，而不可分离结扎切断血管。 手术节段是怎样定位？ 颈椎前路手术暴露有限，无直视下可见的明显标志，仅靠手指触诊辨认某一个病变椎间盘是困难的，摸到较为隆起的骨突并不一定是需要手术的节段，为准确地判定施术椎节，必须选用较为可靠之方法，以免手术失误。 ①解剖标志定位法：Ａ．环状软骨的位置多数相当于第五至第六颈椎，其次为第六颈椎。Ｂ．肩胛舌骨肌与胸锁乳突肌交点，多数相当于第五至第六颈椎，其次是第五颈椎。Ｃ．甲状腺上动脉分支部，多数相当于第三至第四颈椎，其次为第四颈椎。Ｄ．甲状腺下动脉分支部，多数相当于第六至第七颈椎。Ｅ．第七颈椎至第一胸椎椎体前方有一斜坡可作为定位参考。Ｆ．第六颈椎横突前结节在切口内触诊定位较为可靠。但必须指出的是，随着手术体位的变化及病人的个体差异等情况的不同，软组织的标志和骨骼标志之间的关系也随之变化，用解剖标志定位仅具有参考价值，术中必须用Ｘ线定位法； ②Ｘ线定位法：术中可用普通注射针头穿入预定的病变椎间盘内，手术台旁投照颈椎侧位片，以确定正确的解剖位置，而继续保留针头直至手术者见到Ｘ线片为止，以便决定手术的节段范围。如有电视Ｘ线投照设备能观察到注射针头的位置即可解决椎间盘定位问题，可大大缩短手术时间。 如何决定手术切除的范围？ 颈椎病的主要病理特征为多节段椎间盘的退行性变，椎管的病理形态表现为多节段性椎管狭窄，因此，手术选择的切除范围不当显然会影响疗效，甚至该切除的未切而遗留隐患，可能导致再次手术。一般认为，手术切除的范围可由下列因素决定： ①根据神经定位症状与病变神经节段是否符合，如定位症状与神经节段一致，则应手术切除； ②颈椎侧位Ｘ线片显示有椎间隙变窄的节段可行手术切除； ③颈椎侧位Ｘ线片显示椎体后缘的连续线有成角现象的这一节段可行手术切除； ④颈椎侧位过伸过屈位Ｘ线片显示不稳定的椎间盘，其前方及后方的椎间隙有明显的增宽及靠拢现象，有时甚至还可看到椎体后缘的连续线有错动分离现象的节段须手术切除； ⑤脊髓造影显示有梗阻的节段须行手术切除； ⑥后路手术后颈椎失稳的有关节段须行手术切除； ⑦上下椎间盘有病变而中间一节椎间盘正常者也应一并切除，以免该节段由于上下椎间植骨融合后活动代偿性增大，加速其退变而引起骨赘过度增生而压迫脊髓； ⑧多节段椎间融合术后，其中某一节段融合失败者，可引起过度骨赘增生，症状再次加重者； ⑨骨赘在3mm或3mm以上突向椎管，或椎管前后径小于10mm时，应采取积极态度行骨赘切除术，不能姑息等待骨赘术后缓慢吸收。 怎样切除病变组织？ 病变组织包括退变突出的椎间盘及增生的骨赘等，行前路手术切除时，可用0.8cm 或1cm宽的骨刀，在病变椎间盘软骨板上方0.3cm处，下方0.1cm处下刀，横行凿入椎体松质骨内，其深度约为1～1.5cm，不应过深，以免损伤脊髓；并在其两旁用骨刀纵行凿开，将上、下骨片连同椎间盘用骨刀撬起并取出。也可用直角凿、环钻（锯）、Cloward骨钻等切除病变组织，在椎体上形成骨槽，开槽后用大、中、小三个型号的椎间盘刮匙刮除椎体后方剩余之椎间盘及增生的骨赘，特别是靠近钩椎关节的部位也应尽量刮除，以减除对两侧神经根的压迫。 在刮除后方椎间盘组织时，应尽量彻底刮除直至后纵韧带，随之刮除软骨板，直至露出骨松质为止。此时，台下助手牵引病人头部，即可看到后纵韧带或椎间盘破裂处，对继续刮除残余的椎间盘后突组织极为有利。尽量大范围地切除病变组织，即可减除对脊髓和神经根的压迫。 如何进行椎体间植骨融合？ 是指用局部旋转自体骨块或自体髂骨块、或异体骨嵌入于已制成的骨槽内，以达到植骨融合的目的。一般认为，同种异体骨的吸收率较高，植骨块被吸收后可使椎间隙变窄及骨赘增生，直接影响颈椎管矢状径的大小，从而影响手术疗效。目前多采用自体髂骨移植术，或应用局部旋转植骨术尚可避免髂骨取骨术，也容易为局部所利用，且愈合较快。 选择用于植入的骨块，应比骨槽上下径稍大（约大1mm），植骨块的上下为松质骨粗糙面，与骨槽上下椎体面相对应，为的是植骨块被嵌入骨槽后不易滑脱，不易移动，并与骨槽的骨松质面相对应，骨生长较快，并能起到支撑作用。 植骨块的放置方法按术者的习惯不同而有多种，总的说来，需符合手术操作简便、对颈椎有一定的支撑作用、植骨生长迅速和植骨块的稳定性大等几个条件。 因切除椎间盘的数目可以是一个或多个，故植骨方式也略有不同。单一椎间盘病变，摘除椎间盘后即可施行椎体间植骨术；若上、下相邻的两个椎间盘同时有病变，摘除这两个椎间盘后，分别做椎体间植骨，或把两个椎间盘连同中间的椎体开骨槽，彻底清除椎体后骨赘或孤立型后纵韧带骨化病灶，然后将大块骨嵌入骨槽内。若有多个椎间盘病变，则在摘除各个椎间盘后，分别做植骨融合术。 何谓颈椎前路扩大减压术？ 在病变椎间盘切除以后，再扩大手术范围，把突向椎管或椎间孔的骨赘切除，开大椎间隙以扩大椎管矢状径，开大椎间孔以减轻对神经根的压迫，再行椎体间植骨融合术，即为颈椎前路扩大性减压术，也称骨性减压法。由于直接解除压迫及椎管扩大，手术显效迅速，疗效好。 颈椎前路扩大减压术常用的手术方法因设备不同而有所差异，以下介绍几种常用的手术方法： ①刮匙法：在病变椎间开骨槽后，继续显露椎体后方直至骨皮质为止。然后用刮匙在椎间隙突破一小口逐渐扩大，直至将椎体后方及侧后方的骨赘掏尽为止，术毕行椎体间植骨融合术； ②骨钻法：用颅钻头或有深度控制器的骨钻在病变椎间钻洞，在到达后纵韧带时即可感觉到与软组织摩擦，表明椎体已被钻透，周围椎体已被磨薄，骨赘呈半游离状易被刮除，再用刮匙将骨赘彻底刮除，术毕在椎体间嵌入植骨块植骨融合； ③环钻（锯）法：即用环钻将病变组织及后纵韧带一并取出，即有减压作用，但这种减压范围较小，多小于椎体间关节后方骨赘的范围，故尚需用刮匙沿椎骨后壁刮除增生之骨赘及其侧后方，扩大椎管矢状径及椎间孔。因后纵韧带已被切除，其底部为硬膜囊，故对深部操作需小心谨慎，术后植骨融合； ④气钻法：在病变椎间盘上开骨槽后，挖空髓核组织，直达椎间隙，用气动骨钻磨掉突向椎体后方及侧后方的骨赘。在磨削骨赘时用生理盐水冲洗，吸尽微细骨组织，并降低局部温度，然后用明胶海绵填敷空腔，再行椎体间植骨融合术。 由于颈椎前路扩大减压术的手术范围较大，对脊膜、脊髓、硬膜外椎静脉丛等椎管内重要组织均有不同程度干扰，术后易发生减压性脊髓水肿，故在术中及术后3～5天需用糖皮质激素或甘露醇类脱水药物。 什么是颈椎椎体开窗术？ 对相连的多节椎体后缘有骨赘增生，或合并有椎管狭窄症者，从前方将两节以上椎体及椎间关节作一相连的槽形切除减压，有利于切除病变、扩大椎管并减少对脊髓的损害，以达到彻底减压的目的，也称颈椎椎体开槽式减压术。 颈椎椎体开窗术虽减压广泛，又可直接扩大椎管矢状径，从减压角度来看较为彻底。但由于过多地损害颈椎的正常骨质与关节，破坏性较大，且植骨块在３周内容易滑出或完全脱出，植骨高度越高，植骨块稳定性越小，越易于发生植骨块移位。如此不仅直接影响早期疗效，并且可造成颈椎前屈畸形，反而增加对脊髓的压力，因此术后必须重视颈部制动，需较确实的外固定，尤以术后6～8周内，以头－颈－胸石膏固定为宜，以防骨块滑脱。 颈椎椎体开窗术可用环钻连续钻孔法，即按环钻切骨减压的要求，对需减压节段（多为２～３节，个别病例可达４节）连续钻孔切除椎体及椎体间关节中部骨质，一般每２个椎节钻３个孔，两孔之间可重叠1／4；对两孔之间相连之骨质或突向中线残留之骨赘，可用薄型咬骨钳切除。此外，尚可选用骨凿、刮匙、颈椎骨钻等对病变椎节连续开窗，并切除椎体后缘骨质及椎间盘，使椎体前方呈长槽状窗口。一般取自体髂骨植入融合固定，植骨块长度略大于开槽之长度，以便在牵引下嵌入而不易滑出。 什么是颈椎人工椎间关节？ 颈椎人工椎间关节是一种人工植入的假体，由高强度钛合金或镍钛形状记忆合金经特殊工艺制成，外形呈Ω形，目前以NT－2医用形状记忆合金为常用，其在4℃～10℃ 之冷水中可自由变形，而在正常体温（36℃～37℃）状态则可恢复原形，具有耐磨、耐蚀、耐疲劳的特性，生物相容性优良。颈椎病前路手术后用椎体间人工关节代替传统的椎体间植骨融合术，具有稳定颈椎和保留颈椎活动的双重作用，还可免除髂骨取骨术之痛苦。 颈椎前路减压术后，将椎体切骨范围修整呈口小底宽之不整四边形，先测量施术椎节椎体之矢状径及减压范围，选择相应大小的人工关节，要求上下骨缺损的范围不超过 10mm。如用高强度钛合金者可直接使用，而用形状记忆合金人工关节者应先将其放入4℃～10℃摄氏度之无菌生理盐水中并钳挟上下弓臂使其间隙减小到原来的1／3左右以便于植入，缓慢通过狭窄的椎间隙外口直至挡板位于椎体前缘外方，因受人体正常体温的作用而迅速恢复原形。由于人工椎间关节呈弧形具有一定的弹性，且本身具有倒刺，故不仅具有撑开作用，还不易向外滑出。 颈椎人工椎间关节植入术适用于单一节段的椎间盘病变，多节段病变则不适宜。而颈椎病多为多节段性椎间盘病变，选用颈椎人工椎间关节植入术时尚需慎重。 前外侧手术的手术视野是如何显露的？ 颈椎前外侧手术主要用于以颈脊神经根或椎动脉及交感神经受压症状为主的病例，其手术难度较大，疗效多较满意。 一般采用颈前外侧横切口或斜切口，根据Ｘ线片及椎动脉造影选择病侧或病重侧作切口，沿颈动脉鞘与食道气管之间的间隙进入直至显露椎体为止（参考前路手术野显露途径），行术中Ｘ线摄片定位后，以第六颈椎横突前结节作为解剖定位标志，沿椎体前外侧缘及横突前方游离颈长肌，并将其分束用短粗针缝合、结扎、切断，并自附丽处剥离，剥离范围可视病情而定，但不应超过横突前结节的外缘，以免误伤脊神经及其伴行的血管丛。横断颈上肌后即可显露第六颈椎、第五颈椎及第四颈椎三个颈椎的横突孔前壁。前外侧入路组织血管十分丰富，且压力较高，其出血量比估计的要多，因此必须小心、仔细，缝合结扎后出血仍不止者，可用明胶海绵或棉片压迫止血。 怎样显露椎动脉？ 椎动脉系锁骨下动脉的第一条重要的血管分支，在锁骨下动脉起始部穿越颈长肌与前斜角肌之间的裂隙达第六颈椎横突孔，继而行走于第六颈椎至第一颈椎横突孔相连所形成的骨管内，对脊髓及后脑部的血供有着重要作用。 由颈椎前外侧入路横断颈长肌后，即可显露第六、第五、第四颈椎三个颈椎的横突孔前壁，在确定横突孔位置后，用较细的神经剥离子将其上、下口游离，以防椎动脉、椎静脉与椎孔前壁骨膜粘连，而后用薄型手枪式咬骨钳咬除横突孔前壁，使其呈敞开状，即可完全暴露出椎动脉，并沿椎动脉走行向上、下稍许分离，如病变范围较大，则按此法继续暴露；也可用小号圆形颅钻磨除横突孔前壁的骨质，磨通时即有软组织摩擦感，而当剩下一层菲薄骨壳时，可用神经剥离子挑起，并以小刮匙取除，再用神经剥离子伸入横突孔骨管内加以保护，用小尖嘴咬骨钳咬除横突孔前壁剩余的骨组织，即可探查及游离椎动脉。 横突孔前壁被切除后，即可探查椎动脉有无扭曲、狭窄、粘连及压迫，有无钩椎关节骨赘顶压椎动脉，以及椎动脉与其后方的神经根有无粘连等，并分别解除这些外压因素，并松解椎动脉，松解减压后椎动脉即恢复原位走向，可立即回复正常解剖位置。 术中由于各种原因所造成的椎动脉损伤时有发生，个别病例失血量可达10000ml，故对临近椎动脉的手术操作必须十分谨慎细致，对椎动脉应常规用橡皮片轻轻牵开并用盐水纱布保护。术中万一误伤椎动脉，应在压迫止血的同时迅速切开横突孔，将破裂处缝合或吻合，必要时用同体静脉移植，只有在万不得已的情况下，方允许结扎椎动脉。椎静脉与椎动脉伴行，而静脉壁菲薄、弹性差，较动脉更易破裂，分离时应小心，万一破裂后可用明胶海绵压迫止血，一般不需吻合。 如何显露和切除钩椎关节骨赘？ 横断剥离颈长肌，开放第六颈椎及第五颈椎横突孔的前壁，游离并向侧方牵开椎动脉后，就可以直视椎间孔。这时显露条件较好，可以采用以下方法较为安全地切除钩椎关节骨赘，使神经获得减压： ①先用小骨刀将椎体上缘与横突孔相连的椎体前外方骨质凿除，以扩大椎动脉和神经根的显露范围；继以小骨刀在与椎体冠状面及矢状面各呈45度角（即与神经根平行）向内、向后、向上凿除增生的钩突，即用骨刀在椎体上缘部把突入横突孔和椎间孔的椎体后外上方（即钩突的后半部）凿除，亦可用口腔科电钻或小刮匙轻轻刮除。此处为本手术最难操作之处，前外方有椎动脉，后外侧为颈脊神经根，而后内侧为脊髓，如操作中稍许失手或粗心，即可产生严重后果； ②用环钻在距患侧钩椎关节外侧缘约0.2cm处的椎体间钻孔，环钻外径1.2cm，钻孔深约 1.2－1.5cm，用尖嘴咬骨钳咬除钩椎关节骨赘，其边缘用刮匙刮光滑即可；若患有神经根及脊髓症状时，应清除椎体后外缘及后缘的骨赘，减压后行椎体间植骨术； ③用骨刀紧靠术侧钩椎关节作椎体间开槽，刮尽椎间盘组织后，用神经剥离子沿椎间盘纤维环外缘的组织间隙仔细推开并向外侧牵开未显露的椎动脉、椎静脉血管，一边显露钩椎关节骨赘，一边用尖嘴咬骨钳咬除，或用气钻磨掉，直至椎体后外缘为止，椎间孔即获得开放。去掉神经剥离子，若椎动脉恢复原位，表示压迫完全解除；若椎动脉不能恢复原位，则还需探查并解除椎动脉的粘连等因素。 后路手术包括哪些种类？ 颈椎后路手术是在直视下开放椎管及部分神经根管，探查及明确病变对脊髓及神经根的压迫征象，并解除其压迫因素，使脊髓和神经根有一定活动的余地，并达到相对减压的目的，特别适合于颈椎椎管有广泛狭窄的病例。目前临床上常用的后路手术术式有以下几类： ①椎间孔扩大术：即从后路切除小关节面，开放椎间孔，找出神经根，并去除神经根受压的因素，仅限于诊断明确的根性疼痛症状； ②椎板切除椎管探查术：即将两侧椎板切除，直视下观察椎管内致压物及受压情况，明确病变性质，去除压迫物，同时达到减压的目的； ③广泛性椎板切除减压术：即在椎板切除术的基础上，向两侧扩大减压范围达两侧小关节的一部分或大部分，减压彻底，但对颈椎的稳定性破坏过多，影响远期疗效； ④椎板成形术：即在广泛切除椎板减压的基础上，又保留原有的椎板，扩大椎管矢状经，从而减轻对脊髓的压迫。因术式不同又分为“单开门法”椎板成形术及“双开门法”椎板成形术两种，为近年来开展的新手术。 总之，后路手术可在直视下进行椎管内手术操作，易于发现脊髓及其周围的病变，明确神经根受压的真象，可行椎管内及根管内的探查，减压彻底，能补充前路手术之不足。但后路手术较复杂，出血较多，行椎管内探查时需牵拉脊髓而使其易于受损，或因解剖条件限制不能彻底减压，且破坏较大，容易影响颈椎的稳定性，有时使手术疗效不够理想。 后路手术的手术野是如何显露的？ 后路手术要求暴露广泛，一般以枕骨结节、第二颈椎棘突及第七颈椎棘突为解剖定位标志，必要时可于颈椎棘突间插入金属针做手术台旁Ｘ线侧位摄片明确定位。根据手术显露需要，用龙胆紫预先画好切口标记，一律取后正中切口，长度视减压范围而定。 切开皮肤、皮下及深筋膜，钳夹止血，或于切口上下两侧各用一把自动拉钩迅速撑开止血，而后切开椎旁肌筋膜，自两侧棘突与椎板上钝性分离椎旁肌肉，用纱条加压止血后，暴露两侧或一侧椎板。其范围酌情而定，一般自颈２～颈７段。如系行枕颈融合术者，则仅暴露枕骨粗隆至颈３～颈４棘突即可。 什么是椎间孔扩大术？ 急性颈椎间盘突出的根性放射性疼痛剧烈或钩椎关节骨赘使椎间孔狭窄，且其根性疼痛严重者可行椎间孔扩大术。 沿颈后侧入路显露患侧椎板及关节囊后，用颅骨圆钻或气钻磨去小关节面，开放椎间孔，用薄型神经剥离子分离松解神经根，然后可继续用钻头或刮匙向四周扩大减压范围，用神经剥离子拨开神经根后，探查硬脊膜与神经根袖前下方是否有软性隆突的椎间盘或米粒大小的脱出的髓核组织，有则可予以摘除，检查神经根已完全松解后即可闭合窗口。如关节面切除过多有可能引起失稳者，可在同侧或对侧行椎板间或棘突间植骨术，以维持患节的稳定，并防止侧方成角畸形。 椎间孔扩大术仅能解除根性疼痛，手术野较小，由于椎静脉丛的壁板菲薄，在手术过程中极易受损而渗血难止，使手术不能在清晰条件下进行；椎动脉也位于神经根脊膜袖的前外方，易于损伤，故目前椎间孔扩大术已开展较少，为前路或前外侧手术替代，仅在需要清除哑铃形瘤体（硬膜外肿瘤及椎间孔以外部分的瘤体组织）时采用。 什么是椎板切除椎管探查术？ 椎板切除椎管探查术适用于切除椎管后方的压迫物（如黄韧带肥厚皱突、椎板骨质增生肥厚等）、椎管内肿瘤以及椎管前壁后纵韧带骨化组织、外伤性脊椎骨折脱位等椎管中央的和椎管前方的压迫物或减压。椎板切除后，黄韧带皱突对脊髓的压迫即可解除；切开硬膜和切断束缚脊髓的齿状韧带可使脊髓获得局部的游离，有利于避开椎管前壁骨赘的挤压或后纵韧带骨化组织的顶压；椎管内肿瘤除髓内肿瘤外，一般均可通过本术式摘除，以解除其对脊髓的压迫。 椎板切除术一般是以切除颈椎双侧椎板达到减压或暴露椎管为目的，少数病例也可仅切除半椎板，通常将以病变椎板为中心的２～３个椎板予以切除。手术沿颈后侧入路，暴露椎板后，用薄型咬骨钳或微型气钻（或电钻），选择一较宽之椎板间隙，于双侧各打开一缺口，再沿缺口按预定范围向两侧切除椎板，显露硬膜囊。值得指出的是，在病理状态下，硬膜囊易与椎板形成粘连，故每次切骨前，均应先用神经剥离子进行松解分离，以防误伤。 对怀疑有椎管内肿瘤等病变者，可在直视下探查，如病变位于硬膜囊内，可在脑棉保护下用尖刀切开硬脊膜，通过透明的蛛网膜观察蛛网膜下腔有无病变及异常。对有阳性发现者应酌情处理，如为椎管内肿瘤则应尽力切除。对脊髓本身不宜牵拉，切忌误伤脊髓及其血管。 对颈椎前方较稳定，且减压范围不超过小关节者，一般不需植骨融合；而对前方椎体间关节不稳定者，可行植骨融合术，即取髂骨制成片状置于两侧椎板处，长度超过上下减压椎节各一节以上，骨片两端用钢丝与棘突结扎固定。 什么是广泛性椎板切除减压术？ 广泛性椎板切除减压术适用于发育性或继发性椎管狭窄的患者，其椎管矢状径小于10mm，或在10～12mm而椎体后骨赘大于3mm以上，或脊髓造影显示脊髓后方有明显压迹者。本手术是在椎板切除术的基础上，向两侧扩大减压范围达两侧小关节的一部或大部，将双侧椎间孔后壁切开的广泛性颈后路减压术，减压较为彻底，但可能导致颈椎不稳定，影响其远期疗效，在选择术式时需全面加以考虑。 凡椎管矢状径窄小者，其硬膜外腔缓冲间隙一定微小，施行广泛性椎板切除术时，手术器械容易挤压脊髓而使其受到损伤，此点务必注意。广泛性椎板切除的范围一般为第三颈椎至第七颈椎的五个椎板，必要时还可向上及向下行部分椎板切除术，因为椎板切除后，椎管前壁病变向后突出，受压部位的硬脊膜往往向后移位1cm以上，致使脊髓过度向后膨隆，只有多切除病变部位上下方的椎板及黄韧带始能缓解其对脊髓的压迫。此外尚须部分切除两侧的关节突，游离神经根0.6～0.8cm，方能消除神经根对脊髓的束缚作用。 在椎管减压彻底后，尚需按前述之方法行椎管内探查及清除椎管内病变。对切除颈椎节段较少者可酌情用自体髂骨片植入融合，对节段较长者可考虑用胫骨片或腓骨片移植以增加局部稳定性。 什么是“单开门”椎板成形术？ 即将椎板的一侧翻开并悬吊于下位棘突尖部，从而起到扩大椎管矢状径、减轻脊髓压迫的作用，可使减压后的椎管矢状径保持适当的大小及减少骨窗内瘢痕形成，适用于椎管狭窄症患者。 由颈椎后路手术途径充分暴露第七至第三颈椎椎板，剪去下两个棘突，并在棘突根部打孔，每棘突一个孔，然后在离中线5mm（小关节内缘）之椎板上以气钻磨或用尖鸭嘴钳咬一纵行骨槽，留底部骨质厚约2mm，以同样方法在对侧椎板上开骨槽；用小椎板钳将患侧骨槽由下向上逐渐钳开，当全槽钳完时，用刀将“门”之上下韧带横切开，将“门” 慢慢打开并用神经剥离子分开“门”与硬膜之粘连，将“门”打开到10mm即可，全面检查一次硬膜。用大圆针和粗丝线穿过棘突孔，针由肌肉下向皮下穿过，两端在皮下打结悬吊棘突。将每个棘突悬吊好后，即可用皮下所取的脂肪片盖住骨窗，在“门”的活页部将剪下的棘突小条植于其上方，以促进骨融合。单开门的“门”每打开 1mm，椎管前后径即可增加约0.5mm，一般到达10mm即足矣。术中将棘突切除亦可。术后放置负压引流管，分层缝合。 什么是“双开门”椎板成形术？ 为近年来开展的新手术，即将椎板开成两个“门”的形状，可扩大椎管矢状径，且符合脊柱之圆柱形结构，使脊髓获得均匀的减压，但由于破坏了棘突的完整性而影响颈椎的稳定。 由颈椎后侧手术入路显露双侧椎板后，按计划剪去所有“门”的棘突，从正中由下向上钳开椎板，横行切断“门”上下的韧带（包括黄韧带、棘间韧带和棘上韧带），从中线旁5mm两侧各做一骨槽，留2mm骨质做活页，将宽骨膜剥离器插入棘突分开处并扭转90度，即可将双侧椎板立起。然后用细丝线及小圆针将黄韧带顶端与关节囊缝上，将两边的每个黄韧带缝好，并留出约10mm的骨窗，盖以从皮下取来的脂肪片，并将剪下的棘突分成小条放于活页部，缝合底层肌肉后放置负压引流管，分层缝合。 也有将棘突正中切开、中间植骨的方法行“双开门”椎板成形术以扩大椎管者，也是一种较好的手术方法。 前路手术与前外侧手术的术后处理有哪些？ 颈椎手术的成败，除了在术前充分准备、手术适应症的掌握与术中良好的操作外，与术后的观察及处理也有密切的关系。颈椎手术意外死亡的病例以术后为多见，尤其多发生在术后24小时内，因此必须高度重视。 ①术后24小时的观察处理：应每半小时至一小时测量血压、脉膊和呼吸一次，连续 6小时，如病情稳定可改为2～4小时测量一次；密切注意呼吸情况，如术后出现呼吸困难且伴有颈部增粗者多系颈深部血肿压迫气管所致，应立即采取紧急措施。如呼吸极度困难，可立即在床旁剪开缝线放出积血，然后再送手术室寻找出血点结扎止血。注意头颈部制动，于患者头颈两旁各放置沙袋一只，切口处压以消毒巾包裹的200～250克重沙袋一个，以减少出血。此外，为减少呼吸道分泌物，除蒸气吸入外，病人可多吃冷饮，以减少咽喉部充血、水肿； ②防止脊髓水肿：椎体后骨赘切除及椎体开窗术后，由于椎管矢状径有所增大，可引起脊髓减压性水肿。故术中或术后5～7天内应及时给予消肿药物，如地塞米松、甘露醇、高渗葡萄糖等； ③头颈部制动：仅做椎动脉减压术而未损伤椎间盘者，术后可用一般性颈围制动３天即可。若移植自体骨行椎体融合术者，用颈部石膏围领固定３个月即可达到骨性融合。移植异体骨者则宜延长颈部外固定时间，直至Ｘ线检查证明已呈骨性融合时为止，一般需要正常的一倍或一倍以上时间。在固定期间应避免颈部屈曲，以防止压塌植骨块而使椎间隙变窄，影响手术效果； ④预防感染：早期预防尤为重要，包括全身应用抗生素及局部伤口处理； ⑤其他：局麻施术者，在石膏围领保护下，当日或次日即可起床下地活动。对排尿困难者必要时可留置导尿管。预防肺部及尿路并发症。定期拍片以确定减压部位及观察植骨块情况，及术后功能锻炼等。 后路手术术后的注意事项是什么？ 由于后路手术破坏性较大，一般要涉及椎管，对脊髓的干扰大，出血较多，易发生脊柱失稳等，故手术后有其特殊要求： ①及时观察血压、呼吸和脉搏：同前路手术。颈后路手术如出现呼吸困难者，多系局部血肿压迫或局部水肿反应所致，尤其是上颈段，应立即采取相应措施，并准备气管插管和呼吸机； ②头颈部体位：应取头低脚高位仰卧３天，同时于头颈两旁各放置沙袋一只以固定头颈部。根据手术对颈椎稳定性的破坏程度及植骨方式等，可选用塑料颈围、石膏颈围、颌－胸石膏或头－颈－胸石膏保护制动外固定，术后２～６周左右在外固定保护下下地活动，颈围外固定２～４个月； ③防治脊髓水肿：后路手术对脊髓干扰较大，由于手术刺激，脊髓本身及周围组织易出现水肿反应，特别是术后２４小时内，可于术中及术后静滴地塞米松、甘露醇、高渗葡萄糖、速尿等脱水药物，连续用药５～７天； ④预防感染：可全身应用广谱抗生素５～７天，同时注意保持伤口清洁。如切口愈合良好，５天即可拆线； ⑤预防肺部及尿路并发病：颈椎后路由于卧床时间较长，较容易出现肺部及尿路并发症，应加强护理，如雾化吸入、翻身拍背、膀胱冲洗及定期更换导尿管等，必要时全身应用抗生素； ⑥其他：如定期摄Ｘ线片、功能锻炼等，根据病情变化及具体情况采取相应措施。 前路手术和前外侧手术都有哪些并发症？ 颈前路手术和前外侧手术由于施术部位的解剖十分复杂与险要，不仅四周与重要脏器为邻，且其底部即为脊髓、神经根和椎动脉等重要组织，因此，无论是暴露病灶，或是处理病变组织，均难免完全杜绝误伤和术后各种并发症。归纳起来，有以下几种常见并发症： ①植骨块脱出：主要是骨端接触面骨小梁坏死与吸收，及颈椎还保持有一定的活动度，使所植入的植骨块从骨槽中滑脱。一般认为圆柱状植骨块较方块植骨块更易滑脱； ②植骨块不愈合：一般植骨后，60～90天可达到骨性融合，如半年后Ｘ线片仍显示椎间隙有裂隙存在，则按植骨块不愈合处理。植骨块不愈合易导致颈椎椎间失稳，降低手术疗效； ③植骨块感染：可因骨槽内渗血未被引流形成局部血肿，导致继发性感染； ④椎间盘错切、漏切或切除不合理：不能充分解除压迫脊髓的因素，术后仍有较重症状； ⑤脊髓损伤：包括颈椎过度后伸位造成的体位性脊髓损伤；用骨锤敲打开骨槽时造成的震荡性脊髓损伤；或刮匙、骨刀等手术器械对脊髓的直接损伤； ⑥喉上神经及喉返神经损伤：在显露上颈段颈椎及下颈段颈椎时所造成的牵拉性神经损伤或神经断裂； ⑦椎动脉损伤：前路手术刮除椎间盘髓核时刮匙偏向横突间区域，或开骨槽时偏位，或横突孔前壁开放等情况下，容易误伤椎动脉； ⑧神经根损伤：行扩大减压术时，在刮除椎体后外缘骨赘时易于触碰椎间孔内的神经根，引起患者神经根的暂时性损伤； ⑨髂骨取骨区股外侧皮神经损伤：在髂骨取骨剥离骨膜或缝合骨膜肌肉层时，极易切伤或缝扎此神经，引起术后大腿外侧皮肤感觉麻木或下肢疼痛。 手术的并发症有哪些？ 颈椎病后路手术由于暴露范围广泛，破坏正常结构较多，常涉及高位颈髓（指颈４以上），其并发症不仅在数量上多见，且其严重程度也较前路手术为大，必须引起足够重视。其主要并发症有以下几类： ①颈深部血肿：由于颈椎椎管内的椎内静脉丛十分丰富，静脉壁非常脆弱，病人体位不当或麻醉效果不好时静脉丛扩张，轻微剥离或牵拉即可使其破裂出血，故大多有程度不同的血肿形成，血肿较小者可逐渐吸收；预防血肿的措施主要包括止血尽可能彻底，缝合时尽量消除死腔，术后放置引流片或引流管（但对硬脊膜切开而不缝合硬脊膜的病例不放置引流）； ②脊髓或神经根损伤：对椎管狭窄的病人，其硬膜外间隙甚小，手术切除椎板的难度也较大，脊髓又是较脆弱的组织，在手术操作过程中，手术器械不可避免地给脊髓和神经根带来挤压和牵拉，而使其受到损伤，使手术疗效受到影响； ③颈椎不稳：后路手术由于破坏性较大，切除正常结构过多，特别是广泛性椎板切除后容易发生颈椎不稳－鹅颈畸形。故手术中宜多保留小关节面以减少颈椎不稳的发生，但又与彻底减压相矛盾。对经广泛性椎板切除术而发生颈椎不稳者，可考虑经前路行椎间盘切除椎体间植骨融合术，以免日后病情加重；或在椎板切除减压后，于小关节处打洞穿钢丝以稳定植骨块，减少以后的另一次手术治疗； ④术后感染：项背部因有毛发，不易达到术前皮肤准备的要求，术后又多取仰卧位，伤口部皮肤易受压迫与摩擦，增加伤口污染的机会。如果切开硬脊膜而未加缝合，术后可能会有脑脊液溢出，更容易增加伤口感染的机会。因此，术后应常规全身应用广谱抗生素，精心护理，仔细观察和及时处理发生的问题； ⑤植骨块滑脱：如植骨块术中固定不确实，或术后护理不当，均可造成植骨块滑脱，且滑脱之植骨块压在已减压的脊髓之上时，则可引起瘫痪或死亡（高位压迫者）。因此，术后应采取较为确实的外固定措施，如石膏床等，将颈部活动量降低到最低限度。 如何防治植骨块脱出、感染及不愈合？ 由植骨块造成的并发症并不少见，此类并发症可导致植骨节一段的椎间隙变窄，颈椎不稳，继而影响椎管矢状径出现压迫症状，或刺激食道引起吞咽困难，甚至刺破食道引起纵膈感染，或后路植骨块压迫脊髓造成高位截瘫。 植骨块分自体骨及同种异体骨两类，异体骨由于存在排斥反应，不易存活，故融合率较低，因此一般主张用自体骨移植以减少骨不愈合。 手术中除切椎间盘外，还需同时切除上下椎体的软骨板，露出椎体的松质骨，而植入的骨块嵌入上下椎体间的接触面也应是松质骨面，且植入时需由助手牵引病人头部，术者用手指能按压骨块进入骨槽口，再用嵌入器轻轻击入，使椎体的骨面与植骨块的骨面紧密接触，才能使骨质融合，骨块移动性小而不易脱出。若未能彻底切除软骨板，或植骨块与骨槽壁无法密切接触，不仅植骨块容易脱出，而且影响植骨的血液循环，导致植骨块的缺血性坏死，而影响植骨块的融合及颈椎的稳定性。 术后颈托松动也是植骨块脱出的重要原因。如术后外固定不确实，则颈椎有较大幅度的伸屈活动，挤压植骨块而使其移位，植骨位置越高其稳定性越差，越易发生半脱位或完全脱位。 植骨块感染的原因多为骨槽内渗血未被引流而形成血肿导致的继发感染，因此在手术结束时，伤口有渗血并经短期纱布填塞后仍不止者，宜常规用橡皮片引流，加上术后合理应用抗生素，一般可避免此类并发症的发生。 植骨块半脱位后，其半脱的部分可自行吸收，也不影响椎间融合术。若植骨块全脱位时可造成吞咽顶压感，甚至刺破食道，故宜及早取出，同时再行植骨融合。而植骨不愈合者临床上多不出现症状，但若发生在颈椎管狭窄的病人，症状减轻后又见加重时，对不稳间隙宜再次植骨融合。对后路植骨块滑脱有可能压迫或已经压迫脊髓者，应及早手术，并酌情再植入或取出。 如何预防神经损伤？ 包括神经根的损伤、交感神经损伤、喉上神经损伤及喉返神经损伤，可有牵拉性损伤及神经断裂，术中应尽量避免，重在预防。 对神经的损伤主要是手术者在术中粗暴操作或操作不当、失手等原因造成，故手术者除要熟悉颈部解剖及神经走行与毗邻关系外，手术操作应认真细致、轻柔，要求有较好的照明条件，尽量在直视下操作，对神经附近的出血尽量采用明胶海绵压迫法，切勿任意钳挟，更不宜使用电凝止血，避免盲目施术。此外，如条件许可，尽量在局麻下手术，保持患者意识清楚，反应敏锐，有利于与术者密切配合。当器械触及神经患者有痛感或呼叫时，切勿主观认为病人“娇气”而继续操作，而应注意检查，以防神经损伤。 显露上颈段颈椎时不要结扎甲状腺上动、静脉，以血管保护喉上神经，可将之一起向上或向下牵开以显露椎间盘，以避免喉上神经损伤。而在显露下颈段颈椎时，切断、结扎甲状腺下动脉要在血管分叉之近心端处，可减少喉返神经损伤的机会。此外，术中不寻找、不分离喉返神经，将椎前筋膜纵向切开后，把拉钩放在该筋膜下连同气管、食道及甲状腺一起向中线方向牵开，喉返神经即可受到保护。另外，在切口显露时由于拉钩牵拉力量过大或牵拉时间过长等时，可造成喉返神经的牵拉性损伤，特别是使用自动牵开器长时间持续牵拉时更易发生，此点应引起注意。 如何预防脊髓损伤？ 脊髓是十分脆弱的组织，挤压、牵拉、震荡等外来因素均可造成脊髓损伤，其损伤程度与暴力的强度和持续时间呈正比，轻者可引起脊髓震荡及脊髓休克，重者可引起挫伤而失去神经功能恢复的可能性，故应以预防为主。 脊髓型颈椎病合并有椎管狭窄或椎体后骨赘者行前路手术时，病人体位极为重要，不宜为方便切口暴露而使颈部呈过伸位，以免造成体位性脊髓损伤。椎管狭窄较重的病人，其硬膜外腔缓冲间隙一定微小，脊髓不易躲避，前路手术用锤子敲打开骨槽时的震荡可造成脊髓损伤，可用骨钻开骨槽以避免剧烈震荡；而行后路手术时应避免使用需在椎管内占位的器械，如手枪式咬骨钳、鹰嘴钳等原则上禁止使用，而用特种颈椎咬骨钳或先咬薄椎板直至仅剩内层皮质时，再用神经剥离子挑起椎板用尖嘴咬骨钳咬除。 环钻开槽较为简便，但如角度掌握不当，稍有偏斜即易误伤硬膜和脊髓，操作时应仔细认真。此外，刮匙使用不当，尤其是持匙不稳，致使刮匙头部突然向椎管深部滑入时，易于引起误伤。对椎体后缘之骨赘或突出之髓核不能从后方切除，因对脊髓的任何牵拉和少许压迫都可能带来严重后果，即便是硬膜囊外的牵拉也必须避免。此外，尚应注意吸引器头的误伤，原则上不允许使吸引器口直接触及硬膜囊上吸引，更不可失手撞击，以免因负压或直接挤压而对脊髓造成损伤，可在吸引时将脑棉放在硬膜或脊髓表面加以保护，并减小吸引的负压压力。 如何预防椎间盘错切、漏切或切除不合理？ 脊髓型颈椎病为多节段性病变，好发于第五至第六颈椎间隙，其次为第四至第五颈椎间隙及第六至第七颈椎间隙，一般认为需将这三个间隙切除及融合，如果错切或漏切，将会直接影响减压的彻底性，导致手术失败。 颈椎前路手术的显露一般并不太困难，易于区别椎间盘与椎体，如遇颈短病人，其椎体相互靠拢而辨认不清，手术野显露不佳，易发生漏切、错切或少切等，不能充分解除压迫脊髓的因素。故为准确判定施术椎节，必须选用可靠的定位方法，行术中Ｘ线摄片或透视观察，明确施术椎节，手术时认真、仔细的判断，加强责任心是预防错切、漏切的关键。 行椎体间植骨融合术后，因颈椎活动常分散到融合上、下的多个椎间隙，故融合部上、下椎间隙的改变常常是轻微的，多不引起临床症状。但若上、下椎间盘有病变而被切除并植骨融合，中间一节正常而予以保留，当颈椎运动时，其中间的正常椎间隙代偿性活动增大，易于发生慢性劳损而加速该节段椎间盘的退行性改变，椎间盘弹性下降，椎体骨质增生，骨赘突向椎管，出现脊髓受压症状。故遇这种情况时，也应将中间一节正常椎间盘切除，以防止椎间盘切除不合理而带来的一系列病理改变。 颈椎病的手术效果如何？ 颈椎病是常见病，早期诊断，早期合理治疗，多数患者是能够治好的。颈椎病除症状较重的脊髓型外，非手术综合疗法均能取得较好的治疗效果；只有对保守治疗无效的病例，方可考虑行手术治疗。 神经根型颈椎病患者，经非手术方法治疗后，其疗效不佳或虽有效但其症状反复发作者，采取手术疗法治疗均可获得优良结果；诊断明确的椎动脉型颈椎病患者，经非手术方法治疗无效或其症状反复发作者，其手术治疗效果优良；交感神经型颈椎病患者，致病原因明确者，手术疗法见效较为迅速。 对脊髓型颈椎病患者，除少数症状较轻可采用非手术疗法者外，经确诊后均应早期进行手术治疗。国内外各家对脊髓型颈椎病手术疗法疗效的报道不同，其优良率介于 50％～90％之间，可能与病例选择的严格程度和疗效评判标准不统一有关。一般脊髓型颈椎病行前路减压及植骨融合术后，89％的患者病情可停止发展，70％的患者能恢复半日或全日工作。有的椎管矢状径太小（11mm或以下），需做后路椎板成形术或广泛椎板切除术，术后也可获得较好的疗效。 总之，只要严格掌握颈椎病的手术适应症，术前明确诊断，术中仔细认真操作，术后患者积极配合治疗，颈椎病的手术效果还是理想的。 哪些因素影响颈椎病手术的疗效？ 手术疗效不良的因素很多，以下是影响颈椎病手术疗效的常见因素： ①病程：脊髓型颈椎病是以缓慢发病为特征的，初期常不引起重视，直至出现瘫痪症状时才接受手术治疗，从病变初起到手术时的时间往往可长达7～8年。其疗效因病程长短而截然不同。一般认为，病程超过两年以上者，可遗留不可逆性的脊髓损害，手术疗效不良； ②年龄：年龄越大，其代偿能力越差，手术治愈率也越差。一般认为，50岁以下者术后功能恢复多良好，50岁以上者则较差； ③椎管狭窄：椎管矢状径小于10mm时，即使行前路扩大减压术，前路手术的疗效也多数较差，而后路椎板成形术或椎板减压术可提高其手术疗效； ④颈椎后纵韧带骨化：骨化不明显者不易肯定其为骨化组织，容易漏诊，若不切除，有些病人的骨化组织还继续发展，使脊髓受压症状呈渐进性加重； ⑤椎间盘错切、漏切或切除不合理：见前； ⑥植骨不融合：由于植骨不融合将会造成颈椎失稳，而异常的节段活动将导致椎间隙骨质增生，影响疗效； ⑦诊断错误：椎管内或颅内肿瘤、椎体分隔不全、脊柱结核早期、脊髓本身病变、颅颈区先天性畸形等患者的症状与体征易与脊髓型颈椎病相混淆，若按颈椎病施术，术后效果不良； ⑧由外伤诱发的脊髓型颈椎病患者手术疗效较差； ⑨诊断不清与手术方法选择不合理； ⑩减压不彻底：如椎体后骨赘较大，超过3mm，而未行骨赘切除，则手术疗效较慢或较差； 11手术器械与手术技术不良：手术操作技术不过硬直接影响手术疗效；而合适的手术器械能提高手术的精确度。 您的 |
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