血小板88×10^9/L，真实吗？

我们知道临床上少数患者会发生EDTA依赖性假性血小板减少，他们的血小板在EDTA诱导下聚集成堆，使血细胞分析仪的检测结果不真实。这种情况可能存在聚集程度不同的问题。

 案例经过

一天上午，有份眼科患者的血常规让我们费了点儿功夫。这个结果中，血小板数为88×10^9/L，但血小板直方图有点儿问题，其余正常。

LIS中的信息是：患者女，68岁，白内障。

我们关于血小板的复检规则是：

①首次结果<80×10^9/L或＞1000×10^9/L；

②直方图异常；

③5天内增加或减少100%。

这个结果触犯了其中一条，而且血细胞分析仪也出现了多项报警。标本外观合格，未发现小凝块儿。

图1  患者EDTA管血常规结果和直方图

图2  患者EDTA管的Q-Flag

“PLT Clumps”？是不是EDTA依赖性假性血小板减少？

赶快推了血涂片，染色观察。果然，血小板有聚集，不过并没有典型的成堆现象，只是5、6个血小板聚在一起，但也有散在的。

看来血细胞分析仪对血小板聚集还是比较敏感的。从涂片估计，血小板数大约在190×10^9/L左右。

图3  患者EDTA管血涂片

因为这样的血小板聚集不够明显，我们首先想到用PLT-F通道再做一次。这次结果稍微提高一些，血小板上升到108×10^9/L，但还是出现了血小板直方图异常和报警。

图4 患者EDTA管PLT-F通道的血常规结果和直方图

图5  患者EDTA管PLT-F通道的Q-Flag

幸好病房同时送来了患者的枸橼酸钠管检查凝血功能。

于是我们又用枸橼酸钠管并打开PLT-F通道做了血常规，情况明显好转，血小板数变为174×10^9/L，并且其直方图已明显改善，血小板和它的四项参数PDW、MPV、P-LCR和PCT的报警“*”已消失，“PLT Clumps？”也没再出现，其它项目与EDTA管相差不多。

同时我们又用枸橼酸钠管标本推片观察，未发现血小板聚集，从涂片上估计的血小板数值也与仪器结果相符。

图6  患者枸橼酸钠管PLT-F通道的血常规结果和直方图

图7患者枸橼酸钠管PLT-F通道的Q-Flag

图8  患者枸橼酸钠管血涂片

案例分析 

本科室的血细胞分析仪常规使用的是PLT-I通道检测血小板，它是根据电阻抗原理区分待测细胞的。当细胞通过小孔时形成脉冲，脉冲数量代表细胞数量，脉冲振幅反映细胞体积。

这种方法的优点是精密度高，简便高效。缺点是由于血小板与红细胞同时用这个通道检测，只是判断阈值不同，所以血小板数量易受小红细胞和红细胞碎片影响。根据它的检测原理，血小板聚集会使检测结果假性减低。

PLT-F通道是通过新型荧光染色剂针对红细胞和血小板进行染色，捕捉前向散射光（FSC）和侧向荧光（SFL）强度。前向散射光反映细胞大小，侧向荧光反映细胞种类和数量。

PLT-F通道还使用5倍颗粒计数法，即计算量是PLT-I通道的5倍。这个通道的优点是提高了检测特异性，能有效对抗小红细胞和红细胞碎片的干扰，并且适宜低值标本，缺点在于成本较高和检测时间延长^[1]。

有报道说当仪器有聚集的报警时使用PLT-F通道检测血小板结果比较接近真实^[2]，但从本文实践来看，PLT-F通道并没有明显优势，即使对于轻度EDTA依赖性血小板聚集问题也不能完全解决。

后来我们从LIS中查询，发现患者住院号是新产生的，之前无住院的历史，近半年内无检查结果（我们的LIS只能查到半年内的数据）。

患者同时做了肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、尿常规、便常规，除血糖为7.95mmol/L，稍高一些，其余无异常。

患者的白内障可能是糖尿病引起的并发症。有报道说糖尿病、肝功异常、高尿酸等问题可以促进EDTA依赖性血小板聚集^[3]。

 总  结

EDTA依赖性假性血小板减少的原因不明，有报道说其发生率为0.09%~0.21%^[4]。从这个案例可以看出，EDTA依赖性假性血小板减少可能存在聚集程度不同的问题。

这类患者中，有些人血小板聚集严重，造成仪器检测的数量极低，提醒我们要按照复检规则处理；而另一些人则是部分聚集，仪器检测出的血小板数只比参考区间稍低一点儿，这样更容易成为“漏网之鱼”。我们在日常工作中需要注意。