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骨科手术过程中，并发症是无法避免的，如何预防并发症以及在并发症出现后如何进行合理处置，是骨科诊疗的重要组成部分。本文总结了骨科术后常见并发症及的预防及处理策略。 目前国内外许多学者将术后疼痛与血压、心率、呼吸、体温共同列为“五大生命体征”，术后疼痛是每位骨科手术术后必须评估的项目。
术后疼痛的治疗包括药物治疗和非药物治疗，在药物治疗方面，WHO为了规范疼痛治疗的药物推出了三阶梯止痛疗法。第一阶梯是非甾体类抗炎药，第二阶梯药物如弱阿片类药物如曲马多、丁丙诺啡等，第三阶梯是强阿片类药物，包括吗啡、盐酸哌替啶等。 
非药物治疗是术后疼痛过程中常用的处理方法，主要分为物理治疗和有效沟通治疗。 此外，氟比洛芬酯独特的微酯球结构，具有快速、靶向、强效、持久镇痛且不良反应更低等特点，是患者术后镇痛的优选。 骨今中外 发热是手术后最常见的症状之一，正常情况下，其变化幅度在0.5～1℃摄氏度范围内，超过1℃就应加以重视，并注意寻找原因。
一般术后发热分为感染性发热和非感染性发热，针对感染性发热，应根据感染部位如肾、膀胱、尿道、前列腺的不同，可有相应症状，血象有WBC升高，尿液检查有红、白细胞，细菌培养阳性。治疗采取休息、补液、应用光谱抗生素或尿液培养选用抗生素。 非感染性热一般认为是药物引起的延迟性变态反应，抗原抗体复合物被白细胞吞噬，释放内源性致热源导致体温升高。处理措施为高热时给予物理降温，并停止应用引起发热的药物，对于合并有伤口周围红肿伴有液体渗出的患者应当高度重视。具体可能是由以下几方面常见原因引起的发热： 1.手术反应热 手术反应热在关节置换手术术后比较常见，其发热最高温度一般不超过 38.5℃，发热持续3天左右，术后第1天就可能出现发热，患者一般除术后疼痛不适外没有其它自觉症状，血常规、尿常规、肺部 X 线片检查均无异常，排除感染等其它引起发热的可能，血沉和C 反应蛋白可能有改变。 2.手术吸收热 手术吸收热是在没有发生感染的情况下，手术切口愈合时无菌性炎症释放的产物和少量坏死组织被人体吸收引起发热，这是人体受创伤后组织愈合的正常病理过程。但是，不少骨科医生把无菌手术后出现的体温升高简单归为“吸收热”，常常会遇到许多难以解释的发热病例，其实正确诊断和处理术后发热并不简单。 3.输血或输液反应 输血后患者出现发热情况，其原因可能是血制品中有致热原导致发热，目前普遍认同的原因可能是患者经过多次输血，体内产生抗白细胞或血小板抗体，进而引起免疫反应而导致发热。 4.脱水热 骨折术后脱水热多出现在年龄偏大且合并有阴虚体质的患者，术前加术后长时间的禁饮食，如果术后没有能及时的补充足够的液体，患者术后会很快出现发热并伴有夜间盗汗的症状，往往在给予足够液体并通过辩证后口服滋阴清热类中药，从而很快恢复体温正常。 骨今中外 VTE是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。创伤患者发生VTE的三大原因：高凝状态、循环瘀滞，血管壁损伤。▼风险评估 静脉血栓形成危险度评分（RAPT） 
RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险。RAPT≤5分为低风险，DVT发生率为3.6%；5-14分为中等风险，DVT发生率为16.1%；>14分为高风险，DVT发生率为40.7%。 灵敏度高（>99%），血浆D-二聚体>500ug/L（ELISA法）有重要的参考价值，对创伤患者建议适当提高阳性标准。D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能，阳性对VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊。因在急性VTE患者中D-二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可导致D-二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等。准确性较高，可同时检查腹部、盆部和下肢深静脉血栓情况
能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂5.静脉造影 准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。
推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估及筛查 
▲DVT筛查流程
1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，对于创伤患者术后出现的DVT，抗凝治疗3个月.
2.下腔静脉滤器：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 3.溶栓：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好，预期生存期≥1年，出血风险极小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。 4.手术取栓：出现股青肿时，应立即手术取栓，对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可用手术取栓。 
▲治疗流程
骨今中外 内固定感染多由高毒力致病菌所致，症状比较典型，主要表现为局部红、肿、热、痛，伤口愈合欠佳，局部存在血肿，可伴有全身症状，如发热、乏力等；急性感染(<>是在手术创伤使局部抵抗力下降的基础上，因术中污染、身体其他部位细菌血源性播散或患者肠道细菌移位等所致。一般为致病力较强的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。一般根据患者的临床表现如现发热、夜间出汗、寒战、肿胀、僵硬以及活动性疼痛可有助于确定感染。
体查发现感染体征，如发红、发硬、苍白、肿胀、局部淋巴结肿大、伤口渗出、窦道和活动性疼痛。结合实验室检查（全血细胞计数、血沉和C反应蛋白）即可做出明确诊断。① 清创：彻底清除所有的血肿．坏死组织(皮缘．皮下组织及肌肉组织)．死骨及增生的肉芽组织。从多个部位切取标本送细菌学及组织学检查。髓内感染如果存在骨坏死 行锉髓清创，通过锉髓将坏死组织清除，并在髓腔远端开将坏死物排出。 ② 内固定物处理：只要内固定还能提供稳定的固定，就将其保留到骨性连接出现。即使是置于皮下的钢板，感染后外露．如果稳定性还在，仍然可以保留，开放换药，并用消毒剂保护伤口，防止外源性感染，髓内钉固定后感染．如果骨折有愈合征像．就保留髓内钉．先行清创．引流脓肿，待骨折愈合后再取出髓内钉．外固定支架钉道感染时 通过X线拍片检查确定钉道周围有无环行死骨形成。如果有骨坏死．就进行清创冲洗 更换支架固定螺钉。 ③ 伤口的处理：有开放治疗和闭合治疗两种方法。开放治疗效果比较可靠．但病程较长。具体做法是用含消毒剂的敷料保护伤口 ，每天换药防止外源性细菌感染。闭合性治疗：虽然有风险．但可望使伤口较快愈合。伤口深层一般不缝合放置大号引流营．用林格氏液或伤口冲洗剂行闭式引流、冲洗。术后保持通畅，防止堵塞．必要时更换引流管。闭式引流冲洗一般需持续引流。 ④ 抗菌素及消毒剂的应用：治疗内固定术后感染．抗菌素的应用是必不可少的。在致病菌尚未明确时一般先用广谱抗菌素然后再根据细菌学检查结果进行调整。首先静脉应用2—3周．然后口服。整个疗程维持6—12周，直至C反应蛋白正常。抗菌素应用必须规则足量，以便在骨组织中获得有效的浓度。内固定术后感染的致病菌主要是金黄色葡萄球菌．而且多为耐药菌(MRSA)即使抗生素选择得当也难以消灭这一类致病菌，利福平是目前唯一能杀灭它的药物．这在不少临床研究中已得到证实。 ⑤ 取出内固定：在反复清创无效或患者感染范围较广、症状较重、炎症控制无效的情况下，考虑取出内固定。迟发性感染是指骨折内固定术后切口一期愈合，拆线后2周～10周发生的局部感染，包括浅表感染、深部感染及骨髓炎三类，是在内固定松动、脱落断裂或电解性炎症等损伤周围组织,使局部抵抗力下降后，术中接种的处于冬眠期细菌活化后引起感染。因为毒力低，发展慢，其起始症状比较隐匿，一般无全身症状。①原骨折处出现酸胀感、深部疼痛、休息痛或原有疼痛加剧，患肢肿胀持续不退。②原切口局部出现红肿、发热，部分有全身发热发冷等中毒症状。④穿刺培养可得到阳性结果，但穿刺有脓性液者不一定能培养出细菌⑤实验室检查：早期WBC一过性升高、ESR持续加快，有诊断价值。⑤X线片表现为软组织肿胀阴影，骨折端有吸收、变位，钉道有透光区出现，内固定物结构不良等。内固定术后感染一旦迁延成慢性感染，治疗将变得比较困难。而且，每个病人的治疗方法都有特殊性，没有统一模式。一般的治疗原则是用外科手段结合抗菌素浩疗清除感染，建立有活力的软组织环境，重建骨支架的力线及稳定性。 ①清创：彻底清除所有坏死的组织、切除窦道，辨别死骨非常重要．死骨没有出血点而且非常脆。最好用磨钻逐层清除坏死的松质骨，通过轻柔的扩髓实现髓内清创。有时需要进行多次反复的清创。在清创的同时．取出已经松动的内固定但保留那些还能提供稳定的植入物。如果骨折端不稳定，采取适当措施，重建骨折的稳定性。②重建骨折的稳定性：根据感染情况．一次或分期重建骨支架 。目的是：⑴促进骨的连接。⑵允许患肢功能锻炼。⑶便于伤口处理及感染清除。⑷为二期手术重建创造条件。外固定支架是治疗慢性感染及骨不连的标准固定方法。感染性骨不连时原先固定的钢板，髓内钉已经失效．应予取出，更换内固定有使感染复发可能．但在一些特殊病例(如股骨、肱骨等)．需要在抗菌素保护下更换内固定。③骨缺损的处理：只有在彻底清创之后．才有可能处理骨缺损．有时还得分期处理。任何形式的骨重建都必须具备良好的软组织床 才可望取得成功。 大多骨科择期手术切口是I类切口，绝大多数切口可以达到甲级愈合，但由于骨科手术患者存在并存疾病或其他危险因素，手术切口可发生渗液、渗血、瘀斑、水泡、感染、愈合不良等并发症，影响切口愈合，应加强切口并发症的预防和处理，加速切口愈合，促进加速康复。 针对切口并发症的预防和处理要做到以下几点： 微创技术的合理应用； 术前筛查并存的感染灶，治疗体内的潜在感染灶； 提高缝合技术，有条件时使用合适的缝合材料和新技术，减少对软组织的过度牵拉， 使用氨甲环酸减少切口内出血，同时抑制炎症反应; 抗凝剂合理使用，根据患者具体情况进行合理调整; 有条件时选择具备吸收渗液能力的敷料及预防性负压切口治疗技术，有效管理渗液、渗血; 观察术后切口情况，减少血肿产生，早期切口少量渗液可以采用合适的敷料包扎；
具体处理 1、切口过敏。可以是I型过敏反应或IV型接触敏感性。在外科手术过程中使用的任何物质或药物都可能发生反应。有的患者针对所采用的一些带抗生素的缝线过敏，有一些对胶布过敏，以及一些消毒液过敏等。 
处理：采用外用的激素药物涂抹，以及加强换药来进行处理
2、手术部位感染，感染的发生可以在手术后30天内发生，如果使用内植入物的话，最迟可以在1年内发生。感染又分为浅表和深层。浅表切口感染仅涉及皮肤和皮下组织。深部感染涉及肌肉和筋膜在内的深部组织。在多项研究中已经确定了两类感染的因素。浅表感染最常见于二次手术，手术时间延长，白蛋白低和慢性阻塞性肺病的患者，而深度感染最常见于低白蛋白和多次手术的患者。 治疗感染时，鉴定病原体以使用适当的抗生素治疗是十分重要的。同样，适当和外科操作和抗生素治疗结合才是最佳方案。目前的抗生素应用指导是在切口前60分钟内注入。在术中，应在任何持续超过3小时的手术病例中重新使用抗生素。
3、伤口裂开，该问题有关的因素比较多，最常见的是血肿，伤口感染或拆线过早，组织张力过大等。
这种浅表伤口的开裂一般需要进行局部清创，重新缝合，并且持续的伤口换药及护理，伤口将慢慢愈合。此类情况，预防性抗生素的使用存在争议，由外科医生自行决定。
4、皮缘坏死，这是比较严重的一种并发症，与血肿，张力增加，感染或血供不足有关。这个并发症可能导致全层组织的坏死，需要进一步干预和修复，严重的坏死或坏死逐渐增加可以考虑做皮瓣等治疗。不严重的浅表皮缘坏死可以逐渐的吸收改建。如果发生感染性坏死时，应进行早期清创。
骨今中外
尺神经症状和病变主要表现为手部尺侧疼痛、麻木，病程长者可出现手背尺侧半、小鱼际、小指及环指尺侧半严重感觉障碍，受尺神经支配的肌肉肌力减弱，晚期会出现爪形手畸形，以及小鱼际肌及骨间肌萎缩。
为避免术后尺神经症状及病变的发生，Williams等认为对于术前有尺神经症状或者Tinel征阳性，内侧有异位骨化形成，以及肘关节重度挛缩（术前屈曲<>骨今中外
异位骨化是指在正常软组织中发生骨形成的过程。最常发生于肘关节，多见于肘部外伤、手术、严重烧伤和脑外伤后。出现骨化的征兆主要有以下几点：一是关节周围剧烈的疼痛，不同于平时的疼痛，这种疼痛比较尖锐。二是局部皮温升高显著，即使不训练，温度也会很高。三是关节活动度变得僵硬，周围组织按压感到硬化。目前，预防异位骨化的方法包括药物治疗和放射治疗。最常用的药物是非甾体类抗炎药，其作用机制是抑制环氧化酶，阻止前列腺素的生物合成，影响骨形成的局部微环境，从而抑制间充质干细胞向成骨细胞分化，起到预防异位骨化的作用。放射治疗可以直接杀死间充质干细胞，降低间充质干细胞对成骨诱导物的敏感性，以及抑制周围细胞释放成骨诱导物，从而抑制异位骨化的发生。总之，并发症属于骨科手术后的常见症状，也是影响患者预后的重要因素，其原因复杂多样，临床骨科医师应拓宽知识面，仔细查体，认真分析，以及时作出正确诊断和处理。
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