【黄存垣：桂枝汤及其加减方】

桂枝汤及其加减方探讨

江西中医药大学    黄存垣教授

桂枝汤是治疗太阳中风表虚证的一个主方。柯韵伯称它“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”根据《伤寒论》及《金匮》两书所载以桂枝汤为基础加减变化后约有20余处。后世医家对本方的认识和应用极其广泛，认为本方“乃调和阴阳、彻上彻下、能内能外之方”，“桂枝汤最切实用，外感风寒初起用之，内伤气血不和亦用之。妊妇用之，产后亦用之。”故桂枝汤非仅治太阳经之病，其它杂病亦可用之。方中主药虽同，经化裁加减后所主治症候截然不同，由此可知桂枝汤并不是一方仅治一种病，而是一方能治多种病，大大超越了仲景所论病条的范围。

现就从桂枝汤的组成功效和加减应用进行一些阐述。

1  桂枝汤的组成与方解

1.1  药物组成　

桂枝9g，芍药9g，炙甘草7g，生姜9g（切片），大枣12枚。水煎2遍，分2次温服。服第1次药后，饮热稀粥（热米汤）1碗，以助药力。温覆衣被，会遍身微微汗出，不可汗出过多；如不出汗，服第2煎药，法同前。

1.2  方解　

君药：桂枝，性温，味辛甘，具有辛散温通、振奋气血、透营卫、解肌表、散风寒、温中扶阳、化气行水、平冲降逆、散寒止痛、活血化瘀、温经通络、横走四肢等作用。

臣药：芍药，性微塞，味苦酸，具有敛阴和营、柔肝舒挛、缓急止痛、除血痹、通经络、固营阴而止汗、平肝助疏、利小便等作用。

佐药：生姜，性温，味辛，具有发表散寒、温中止呕、散水化痰等作用；大枣，性微温，味甘，具有补益脾胃、滋营充液之作用。

使药：炙甘草，性温味甘，具有补中益气、缓急止痛、调和诸药等作用。

1.3  相互配伍

桂枝配芍药，调和营卫气血，温经通络和里；桂枝配甘草，桂枝入心以助阳，炙甘草补虚以益气，辛甘相合，化生阳气，扶心阳，温经络；桂枝配生姜，协助桂枝辛散外邪以解肌，又能温散胃中寒饮；芍药配甘草，具有养血除痹、敛阴和营、柔肝舒止痛之功；芍药配大枣，和中养营，能增强缓急之效；大枣配甘草，益其缓和之功；生姜配大枣，调脾胃、和营卫。

总之，桂枝汤的组成，以桂枝为主药能温卫阳、通经解肌发表；以芍药为辅药能敛营阴、固腠理、缓中和里，2药的功用，势虽互相抵抗，但配合起来，一开一合，利用这种作用，调和营卫，使卫阳之邪得解，营阴之气以和。同时，甘草使桂枝辛甘以化阳，芍药使甘草酸甘以化阴，具有阳生阴长之妙。其次，生姜佐桂枝加强发表散寒之力，并能和胃；大枣佐芍药增强缓急之功，又能养血；大枣配甘草，益其缓和之效。尤怡《金匮心典》中引徐(彬)氏学说：“桂枝汤，外证得之为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳。”因此，本方不单可用于外感风寒的表虚证，对病后、产后，体弱而致营卫不和，证见时发热自汗、兼有微恶风寒等，均时酌情使用。故后世医家认为它是“调和阴阳、彻上彻下、能内能外之方”。但对表实无汗或表寒里热，不汗出而烦躁，以及温病初起，见发热口渴咽痛脉数时，皆不宜使用。

2  桂枝汤加减方

2.1  桂枝加桂汤

即桂校汤原方桂枝量再加2两，水煎2遍，2次温服。主治气上冲心的奔豚症。

解：本方是治太阳表证未解发为奔豚的主方，即桂枝汤内更加桂枝2两，解外止冲以治奔豚。

按：桂枝加桂汤一方，是适于汗后感寒、阳虚阴乘而发奔豚的方剂。从“更加桂枝2两”来看，不是加肉桂，可是近人如余无言曾以加肉桂治愈2例奔豚症（见《金匮新义》）；曹颖甫曾以加肉桂、半夏治愈1例气从少而吐清水者（见《经方实验录》）。

2.2  茯苓桂枝甘草大枣汤 

茯苓24g，桂枝9g，炙甘草6 g，大枣15枚。先煎茯苓沸后20 min ，再入3味，煎1遍温服，此为预防奔豚发作方。

解：奔豚已成的症状是“气从少腹上冲心”，甚则“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死。”本条仅脐下悸，未至上冲心胸，只是欲作奔豚的预兆。此方中桂枝振奋心阳强心气，重用茯苓以利水，共起温化寒水的作用；又以甘草、大枣培运中土以制水，水气去则脐下悸动自止，不致泛滥成灾。

按：桂枝加桂汤的主症是表寒未解而气从少腹上冲，是水邪挟阴气以凌心，故加桂枝或肉桂以温寒化水；苓桂甘枣汤的主症是汗后脐下悸，乃心气虚而肾中水邪乘阳虚上犯，欲上凌心，故重用茯苓以行水。前症尚在表，必奔豚已发；后症已在里，而奔豚未发。故病证不同，则治法亦异。

2.3  桂枝甘草汤 

即桂枝9g，炙甘草6g，水煎1次，顿服。平冲气，制动悸。

解：此方用于发汗过多，损伤心阳，心下悸动不宁。方中桂枝用量大于炙甘草，是取桂枝入心以助阳，炙甘草补虚以益气，且培中土以防水气。辛甘相合，阳气乃生，气和而动悸自平。

按：仲景常用桂枝、甘草以平冲气，制动悸。可见《伤寒论》15条云：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。……若不上冲者，不得与之。”《金匮》防己黄芪汤方后亦云：“气上冲者，加桂枝三分。”这是比较显而易见的。此外关于桂枝、甘草同用可以制悸动。除上述主治“气从少腹上冲心者”的桂枝加桂汤，主治“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”的苓桂甘枣汤及治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸”的桂枝甘草汤外，尚有治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者”温阳制水的苓桂术甘汤(见《伤寒论》67条)、治“厥而心下悸”的茯苓甘草汤(茯苓、桂枝、甘草、生姜，见《伤寒论》855条)以及治“伤寒，脉结代，心动悸”的炙甘草汤(见《伤寒论》182条)都少不了桂枝、甘草2味，并且剂量重，从而不难看出这2味药配合使用时，对悸动是有专长的，这给后世学者很有启发。

2.4  桂枝甘草龙骨牡蛎汤

即桂枝6g，炙甘草6g，生龙骨24g，生牡蛎24g。水煎2遍，去渣，合兑，分2次温服。

解：本方为治“火逆下之，因烧针烦躁者”的潜阳镇逆、收敛心气的安神方。此为表既未解，而又误下伤阴，阴亏阳越，故用桂枝、甘草以疏太阳之邪，加龙骨、牡蛎以益阴潜阳、阴固阳和，则烦躁自除。

按：后世治伤寒烦躁、惊狂之证，大抵用承气白虎辈，属实热者居多。而属虚寒证者，亦间有之，温补安神之法仍不可废。在临床上对心气虚衰患者，见心悸动不宁，自觉心中空虚，气短，自汗，脉沉弱，舌质淡等症，运用本方加黄芪、党参、柏子仁、五味子等益气安神之品，常获得满意的效果。此外，用于阳虚心悸心动过速者也有效。桂甘龙牡汤与《金匮》之桂枝龙牡汤(桂枝汤加龙骨、牡蛎)在应用上有所不同。前者主阳虚心悸不宁，而后者是为阳虚不能收摄精血而设。

2.5  桂枝加附子汤

即桂枝汤加附子，水煎2遍，去渣，合兑，分2次温服。为扶阳固表、止汗摄阴之方剂。

解：汗出恶风，原属桂枝本证。此为表阳不固而汗不止，乃加入附子扶阳固表，使阳密固则漏汗自止，恶风自罢；津止阳回，则小便自利，四肢自柔。桂枝、附子同服，则能止汗回阳，是治病求本之法。同时，汗为心液，漏汗不止，则阳逆汗泄，每伴心力衰弱。加附子不仅卫固表阳，且能回阳强心，以防虚脱。

按：桂枝加附子汤在临床上常用以治疗寒痹之剂。在此取桂枝汤温经散寒、调和营卫；附子去寒止痛。此方亦可加麻黄以散寒通阳；加黄芪益气升阳；并加当归补血活血，监桂附之燥。若遇风寒而痛甚者，可加制川乌；下肢痛而重者，可加千年键、木瓜、怀牛膝；腰背痛重者，加续断、狗脊、桑寄生；湿重者加苍术、薏苡仁。余临床常遇血亏风湿，上肢酸、冷、麻，手指活动不灵。采此方意用黄芪、桑枝、片姜黄、芍药、附子、当归获得满意疗效。

2.6  桂枝芍药知母汤

即桂枝9g，芍药9g，生甘草6g，生姜9g，麻黄6g，熟附子9g，生白术12g，知母12g，防风9g，水煎2遍，去渣，合兑，分2次温服。此为《金匮》中风历节病篇方。

解：本证病因为风寒湿痹而化热，寒多热少之候(本寒标热)。故方中用桂枝、麻黄、防风通阳行痹，祛风于表；白术、附子合用，温经以祛寒温于下；芍药、知母清热和阴于里；生姜降逆止呕；甘草调和诸药。

按：以桂枝芍药知母汤加减治疗热痹，是临床常采用之方。如热重肿甚者，可加络石藤、忍冬藤、肿节风、黄柏等以清热凉血、通络消肿；湿重者加防已，以苍术易白术或苍白二术并用。若出现周身关节痛甚难以转侧，甚至手不能握，足不能立，壮热，汗出恶风，口渴，烦闷，舌质转红、苔黄燥，脉滑数洪大者，此乃转为气分热盛期，治宜清热通络。可用白虎加桂枝汤化裁：生石膏30~60g(研细先煎20min)，知母12~15g，薏苡仁20g，生甘草6g，桂枝9g，芍药12g，络石藤18g，安痛藤、忍冬藤、肿节风各30g。水煎2次，温服。

2.7  桂枝去芍药汤

即桂枝汤去芍药而成。主治“太阳病，下之后，脉促，胸满者。”

解：阳虚于内，胸满不舒，须桂、姜鼓舞阳气解表祛邪外出，甘、枣培土以抗邪和中。因芍药酸敛阴柔，不宜于阳虚胸满者，故去之。本方解表而不留邪，通阳而无碍解表。

按：若“太阳病，下之后，脉促，胸满者……若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”即是太阳病误下后，若见胸满，脉微恶寒者，是阳气损伤较重，故在上方中加附子，以温养阳气。观上所述，仲景于桂枝汤一减一加，遂成3法。可见仲景辨证组方之严谨，值得深研。见内科杂病误下，或为阳虚胸满，或浊痰壅塞，阳气不宣导致之胸满，均可参考应用此方与法，非仅限于伤寒误下之证候。

2.8  桂枝加芍药汤

即桂枝汤中的芍药剂量加重而成解表和里之剂。

解：表证误下，中气受挫转属太阴受邪之脾虚证，出现腹满而时痛。故用桂枝汤倍芍药使其酸甘以理血，辛甘以调气，气血调和则病可愈。

按：若见“本太阳病，医反下之……腹满……大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”此即是太阳病下后大实痛者，是因腐秽积滞于肠胃不去，其属实，故用桂枝加大黄汤除邪以止痛。桂枝汤加芍药一倍成为太阴腹满之解表和里之剂；桂枝汤加大黄汤即为桂枝加芍药汤，再加大黄而成，为脾实里热的泻热和里之剂的温下法。上2方亦可治疗无表证之腹痛。故柯韵伯云；“桂枝加芍药，小试建中之剂；桂枝加大黄，微示调胃之方。”深得要领。

总之，桂枝汤的变方，除上述外，尚有桂枝加葛根汤合牵正散之治口眼歪斜，葛根汤、瓜蒌桂枝汤加减之治痉证，治宿有喘痰而病太阳中风的桂枝加厚朴杏子汤，治产后虚羸不足、腹中疼痛不止用当归建中汤，治产后风寒身痛的麻桂各半汤，等等，均为临床常用的方剂。然而无论桂枝汤及其变方，都不外乎适用于表里虚寒之证。若见阴虚阳盛，则为其所忌。故王叔和谓：“桂枝下咽，阳盛则毙。”王清任云：“发热有汗之症，从未见桂枝汤治愈一人。”由此可知，凡表证身无汗，不恶寒，反恶热，里证口渴，欲饮，小便数，皆不得用桂枝汤，尤其是阴虚的衄家、失血家更为禁忌，我们在临床上应当切记。

3  病案举例

熊某，女，45岁，自诉素有水湿接触及风湿病史，现以游走性四肢节疼痛前来就诊，检查T37.2C，心率80次/min，律齐，未闻及明显杂音，抗“O”682u，血沉40mm/h，临床诊为风湿性关节炎。舌苔薄白润、舌质偏淡，脉弦稍滑数，无明显的关节红肿及变形，遇寒常发关节酸，食纳、两便均正常。治以温经散寒、除湿祛风、活络止痛，仿桂枝加附子汤；桂枝9g，熟附子6g，炙甘草5g，赤白芍各9g，片姜黄6g，红枣6枚，安痛藤12g，忍冬藤12g，防风5g，蛇舌草12g，薏米仁15g，制乳没各3g。服药10天，患者自感关节疼痛明显改善，继续再服，稍加黄芪、当归，治疗1个半月。复查血沉15mm/h，抗“O”264u，临床症状消除，基本痊愈。

【作者简介】

黄存垣，男，江西赣州人。江西省名中医，1965年毕业于江西中医药大学中医本科专业。曾任江西中医药学会副秘书长，江西中医药大学附院党委书记、院长、中医系主任等职。主任中医师、教授，硕士研究生导师。行医执教50余年，对一些地方及常见多发病进行治疗与科研积累了丰富的经验，擅长治疗时病、内科疑难疾病，尤以中医脾胃、肝胆及消化系疾病见长。获得省教委科技成果三等奖，任主编、副主编著作正式出版二部，公开发表论文30余篇。