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（选自《针刺研究》2019年第八期） 《脉经》三关病候的腧穴应用规律探析 许骞1，唐萍萍2，张建斌1,3 (1 南京中医药大学第二临床医学院，南京210023; 2 江苏省中医院，南京210029;3 江苏省第二中医院，南京210017) 《脉经》的相关研究多以“脉学”为切入点，然而在脉与生理、病理、诊断、治疗的关系中，针灸与脉的探讨较少。与“循经选穴”[1]不同，《脉经》三关病候的针灸治疗，更注重“凭脉取穴”[2]与“看部取穴”，体现了早期针灸临床取穴的思路和原则。本文从疾病选穴、腧穴主治、腧穴操作3个方面，探讨《脉经》三关病候的腧穴应用规律，深入分析其腧穴选择与部位的关系、腧穴操作方法与疾病的关系。 1 三关病候的腧穴选择 《脉经》三关病候的记载，主要见于其书第二卷第三节以“平三关病候并治宜”为题的文字。在该节中，王叔和以上部寸口、中部关脉、下部尺脉3个部分，记载了18种脉形的病候、用方、选穴及对腧穴的操作方法。除了集中记载三关病候的第二卷第三节，在全书其余各卷，也有对寸、关、尺三部的脉形、病候的散在描述，但较少提及相应的治疗方案。所以，这些散在的条文不纳入到三关病候腧穴选择的讨论中。 总体上，《脉经》三关病候的选穴符合以下规律：寸口脉多候上部(头胸部)病，取位于头胸的腧穴治疗;关脉多候中部(腹腰部)病，取位于腹腰的腧穴治疗;尺脉多候下部(少腹部、足部)病，取位于下腹、足的腧穴治疗。以上即“看部取穴”。梳理文本[3]发现，关于脉位(主要是寸、关、尺)与病位的联系，王叔和在《脉经》第一卷第三节“分别三关境界脉候所主”中有详细描述：“寸主射上焦，出头及皮毛竟手;关主射中焦，腹及腰;尺主射下焦，少腹至足。”三关脉所候的病症，分别对应人体上、中、下三部，即上焦、中焦、下焦三部。这种对应，王叔和用一个“射”字来表述，意味着其注重三关脉与人体上中下三部的直接对应，而不关注中间的路径。 另一方面，三关脉与人体三部的对应，也是较为宽泛的，并非完全“精准”的一一对应，这也体现在王叔和针灸诊疗的选穴差异上。此外，脉是用以区分疾病病机及腧穴选择的重要参考标准。 1.1 寸部脉与腧穴选择 寸口脉共17条，其中14条提到针灸治疗和选穴。“寸口脉浮，中风，发热，头痛。……针风池、风府，向火灸身……。”“寸口脉紧，苦头痛，骨肉疼，是伤寒……针眉冲、颞颥……。”“寸口脉数，即为吐，以有热在胃脘，熏胸中……针胃脘……。”“寸口脉缓，皮肤不仁，风寒在肌肉……灸诸治风穴。”“寸口脉滑，阳实，胸中壅满，吐逆……针太阳、巨阙，泻之。”“寸口脉弦，心下愊愊，微头痛，心下有水气……针期门，泻之。”“寸口脉弱，阳气虚，自汗出而短气……针胃脘，补之。”“寸口脉涩，是胃气不足……针三里，补之(三里，一作胃管)。”“寸口脉芤，吐血;微芤者，衄血。空虚，去血故也……灸膻中。”“寸口脉伏，胸中逆气，噎塞不通，是胃中冷气上冲心胸……针巨阙、上脘，灸膻中。”“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气……针巨阙，泻之。”“寸口脉濡，阳气弱，自汗出，是虚损病……针太冲，补之。”“寸口脉细，发热，呕吐……吐不止……灸中府。”“寸口脉洪大，胸胁满……针上脘、期门、章门。” 寸口脉对应胃脘及其以上部位的病症，针灸诊治选择的腧穴具体有风池、风府、眉冲、颞颥、中脘、太阳、巨阙、期门、足三里、膻中、上脘、太冲、中府、章门等14穴。除太冲穴在足部，足三里在小腿部之外，其他腧穴都在中脘及其以上部位，体现了病症部位和选择相关部位腧穴的一致性，即“看部取穴”。例如，针对病位在“胸中”的病症，不论其脉形滑、伏或沉，表现的病症是“胸中壅满”“胸中逆气”还是“胸中引胁痛”，其治疗的腧穴中都有巨阙。 此外，也能看出脉形对病机的重要意义，以及对腧穴选择的指导，即“凭脉取穴”。以头痛这一症状为例，寸口部浮、紧、弦3种脉形的头痛，选择的治疗腧穴不尽相同，分别位于项部、头面部及胸部。脉浮头痛，且“中风，发热”，说明该病为表证(《脉经·心小肠部第二》载：脉浮，故无里也);脉紧头痛而“骨肉疼，是伤寒”，则表明该头痛为伤寒引发的头痛;而脉弦头痛，又“心下有水气”，则表明其病是由于心下有水气而引发。因此，虽然都有头痛这一病候，但是导致头痛的病机存在差异。这种差异，体现在腧穴的选择上。所以，“凭脉取穴”是在依据脉形确定了病候的病机之后，再据此选择腧穴，即“脉形—病机—腧穴”。因此，脉形对腧穴的指导，实际上是以对病机的分析作为中间联系的。而基于病机选择腧穴，与先秦两汉以来对病机的重视密切相关。 1.2 关部脉与腧穴选择 关部18条，主要选择了上腹部巨阙与下腹部关元之间的腧穴[4]。“关脉浮，腹满不欲食……针胃管，先泻后补之。”“关脉紧，心下苦满急痛……针巨阙、下管，泻之。”“关脉微，胃中冷，心下拘急……针巨阙，补之。”“关脉数，胃中有客热……针巨阙、上管，泻之。”“关脉缓，其人不欲食……针章门，补之。”“关脉滑，胃中有热……针胃管，泻之。”“关脉弦，胃中有寒，心下厥逆……针胃管，补之。”“关脉弱，胃气虚，胃中有客热……针胃管，补之。”“关脉涩，血气逆冷……针足太冲上，补之。”“关脉芤，大便去血数斗者，以膈俞伤故也……灸膈俞。若重下去血者，针关元……。”“关脉伏，中焦有水汽，溏泄……针关元，利小便，溏泄便止。”“关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸……针胃管，补之。”“关脉濡，苦虚冷，脾气弱，重下病……针关元，补之。”“关脉迟，胃中寒……针胃管，补之。”“关脉实，胃中痛……针胃管，补之。”“关脉牢，脾胃气塞，盛热，即腹满响响……针灸胃管，泻之。”“关脉细虚，腹满……针灸三管。”“关脉洪，胃中热，必烦满……针胃管，先泻后补之。” 关部脉主要对应胸部以下，少腹以上的病症，针灸诊治选择的具体腧穴有中脘、巨阙、下脘、上脘、章门、太冲、膈俞、关元8穴，除太冲穴在足部，膈俞在背部，其余腧穴都在巨阙以下，关元以上。而“看部取穴”在关脉病候中也有显著体现。以病位在胃中的疾病为例，其治疗都与中脘穴密不可分。本章中，有8条条文讨论了与胃相关的疾病，分别涉及了“胃中冷”“胃中客热”“胃中热”“胃中有寒”“胃气虚”“胃中寒”“胃中病”，其中有6条都选择了中脘穴作为治疗穴位，说明了王叔和对“看部取穴”的重视。此外，以“不欲食”这一症状为例，脉浮者为“虚满”，脉滑者为“热实”，脉缓者为“胃气不调，脾胃不足”(《脉经·平三关病候并治宜第三》)。所以，前两种脉形而见“不欲食”选择中脘，脉缓者选择章门，同样体现了以病机为中间连接的“凭脉取穴”特征。 1.3 尺部脉与腧穴选择 尺部16条，主要选择脐旁天枢及以下部位的腧穴[4]：“尺脉浮，下热风，小便难……针横骨，关元，泻之。”“尺脉紧，脐下痛……灸天枢，针关元，补之。”“尺脉微，厥逆，小腹中拘急，有寒气……针气海。”“尺脉数，恶寒，脐下热痛，小便赤黄……针横骨，泻之。”“尺脉缓，脚弱下肿，小便难，有余沥……针横骨，泻之。”“尺脉滑，血气实，妇人经脉不利，男子尿血……针关元，泻之。”“尺脉弦，小腹疼，小腹及脚中拘急……针血海，泻之。”“尺脉弱，阳气少，发热骨烦……针关元，补之。”“尺脉涩，足胫逆冷，小便赤……针足太冲，补之。”“尺脉芤，下焦虚，小便去血……灸丹田、关元，亦针补之。”“尺脉伏，小腹痛，癥疝，水谷不化……针关元，补之。”“尺脉沉，腰背痛……针京门，补之。”“尺脉濡，苦小便难(《千金》云：脚不收风痹)……针关元，泻之。”“尺脉迟，下焦有寒……针气海、关元，补之。”“尺脉实，小腹痛，小便不禁……针关元，补之，止小便。”“尺脉牢，腹满，阴中急……针丹田、关元、中极。” 尺部脉主要对应少腹及足的病症，选择的具体穴位有横骨、关元、气海、血海、太冲、石门、京门、中极，除太冲位于足部，其余皆分布于下腹部，又一次体现了“看部取穴”。而以“小便难”这一症状为例，尺脉浮者为有“客阳”(《脉经·辨三部九候脉证第一》载：“尺脉浮者，客阳在下焦”)，尺脉缓者则可能为“中湿”(《脉经·平湿脉证第二》载：“脉沉而缓者，为中湿”)，故而选择的腧穴也有所不同，同样体现了“脉形—病机—选穴”的“凭脉选穴”。 由此可以得知，三关脉形，实际上代表了该脉位的气血变化和病理反应。之所以针对同样的症状，仍然有不同的腧穴选择，是因为该病候的病位及病机存在差异。而对病机的判断，王叔和依据的是脉形，这一点在《脉经》其他各卷中也有许多佐证。例如《脉经·辨三部九候脉证第一》的记载：“寸口脉偏绝，则臂偏不遂;其人两手俱绝者，不可治。两手前部阳绝者，苦心下寒毒，喙中热。关上脉浮而大，风在胃中，张口肩息，心下澹澹，食欲呕。”这样的描述，表明了脉形与病候的紧密联系。而对于腧穴的选择，王叔和则依据病性和病位。所以，三关的“凭脉取穴”，实际上是三关定病位，脉形定病性，病位、病性定腧穴的过程。另外，三关病候的取穴多位于躯干部，以胸腹部的腧穴为主，与《脉经》第二卷第一节“平三关阴阳二十四气脉”中对手足腧穴的重视截然不同。以上说明，对于不同类型的疾病，王叔和对腧穴的选择也不同。 2 三关病候的腧穴主治规律 三关病候中所提到的腧穴有24个，从腧穴使用频次的角度分析，出现较多的腧穴为：关元(13次)、中脘(12次)、巨阙(6次)、上脘(4次)。这些腧穴均位于人体躯干的前正中线上，归属任脉，其高频使用可能与魏晋内丹术对任脉的重视有关。《脉经·平三关病候并治宜第三》中“丹田”穴的出现，就表明了这种影响。 2.1 关元穴主治 关元穴主要用于治疗关部(3次)、尺部(10次)的病候。这样的主治，显然与关元穴所在的位置存在关联。使用关元穴的13条条文表明[4]，该穴可用于治疗关脉“芤”之“重下去血者”，关脉“伏”之“中焦有水气，溏泻”，关脉“濡”之“苦虚冷，脾气弱，重下病”，尺脉“浮”之“下热风，小便难”，尺脉“紧”之“脐下痛”，尺脉“滑”之“血气实，妇人经脉不利，男子尿血”，尺脉“弱”之“阳气少，发热骨烦”，尺脉“芤”之“下焦虚，小便去血”，尺脉“伏”之“小腹痛，癥疝，水谷不化”，尺脉“濡”之“苦小便难”，尺脉“迟”之“下焦有寒”，尺脉“实”之“小腹痛，小便不禁”，尺脉“牢”之“腹满，阴中急”。虽然，关脉的芤、伏、濡涉及到关元穴的运用，但是分析条文可知，这3种脉形具有“重下去血”“溏泄”“重下病”的病候，与下焦密切相关。由此可知，关元穴主治可分为3个方面：对下焦虚证的补益，对小腹痛症的调整，对二阴病的治疗。 2.2 中脘穴主治 在三关病候中，中脘穴可主治寸口部(2次)、关部(10次)的病候，而未见用于尺部病候，表明中脘的主治涉及上、中两部，且较多地用于调整中部疾病。遍览文本[4]，中脘可主治寸口脉“数”之“吐，以有热在胃管，熏胸中”，寸口脉“弱”之“阳气虚，自汗出而短气”，关脉“浮”之“腹满不欲食”，关脉“滑”之“胃中有热”，关脉“弦”之“胃中有寒”，关脉“弱”之“胃中有客热”，关脉“沉”之“心下有冷气，苦满吞酸”，关脉“迟”之“胃中寒”，关脉“实”之“胃中痛”，关脉“牢”之“脾胃气塞”，关脉“洪”之“胃中热，必烦满”，关脉“细虚”之“腹满”。从文本可知，中脘穴与寸口脉的数、弱有关，分析两种脉形的病候可知，寸脉数者的病候为胃中有热所致的“吐”，而寸口脉弱者是因为阳气虚所致的“自汗短气”。故初步分析，中脘穴的主治可分两大类：补虚作用，尤其体现在对阳气的补益上;对“胃中”“心下”病证的治疗作用，其实也就是对胃脘的调节作用[7]。此外，中脘穴对胃脘的主治作用，与胃脘部本身的疾病性质无关。即不论“胃中”有“寒”或有“热”，是“痛”或“满”，中脘穴都能治疗，并使胃的功能趋向正常。 2.3 巨阙穴主治 巨阙穴主治寸口部(3次)、关部(3次)的病候，可治寸口脉“滑”之“阳实，胸中壅满，吐逆”，寸口脉“伏”之“胸中逆气，噎塞不通，是胃中冷气上冲心胸”，寸口脉“沉”之“胸中引胁痛”，关脉“紧”之“心下苦满急痛”，关脉“微”之“胃中冷，心下拘急”，关脉“数”之“胃中有客热”。虽然，巨阙穴也见于“心下”“胃中”病的治疗，但是配合下脘、上脘，以针灸处方的形式出现的，不应归为巨阙穴的腧穴主治。综上，巨阙穴针对“胸中”之疾的主治作用是显而易见的。 2.4 上脘穴主治 上脘穴主治寸口部(2次)、关部(2次)的病候，主要治疗寸口脉“伏”之“胸中逆气，噎塞不通，是胃中冷气上冲心胸”，寸口脉“洪大”之“胸胁满”，关脉“数”之“胃中有客热”，关脉“细虚”之“腹满”。其主治作用也主要针对“胃中”。而由其“胃中冷气上冲心胸”的描述推测，上脘穴可能更针对胃上部的病候。 分析三关病候中具有代表性的腧穴主治可以发现，胸腹部腧穴的主治更多地表现为腧穴的“近治作用”，《脉经·平三关病候并治宜第三》则是对相关腧穴主治的具体部位，有比较明确的阐述。 3 腧穴操作规律 《脉经·平三关病候并治宜第三》不仅提到了腧穴，还提到了在疾病条件下对腧穴的操作方法。操作上包括了针刺和艾灸，也写明了针刺时对腧穴的补泻要求。现从选择针刺或艾灸、针刺的补泻两方面，探讨《脉经》三关病候的腧穴操作规律。 3.1 方法选择 基于脉形与病候的结合，在治疗三关病候时，王叔和常选择针刺、艾灸及针灸结合3种方式进行治疗。其中，对腧穴针刺的条文有40条，对腧穴施灸的条文有5条，对腧穴既针又灸的条文有5条。依据这3种手段对原文进行分类发现，王叔和是以脉形来区分病候的虚实和选择治疗方式的，这可以归纳为“凭脉针灸”，体现在：寸口脉紧、数、滑、弦、弱、涩、沉、濡、洪大，关脉浮、紧、微、数、缓、滑、弦、弱、涩、芤、伏、沉、濡、迟、实、细虚、洪，尺脉浮、微、数、缓、滑、弦、弱、涩、伏、沉、濡、迟、实、牢，诸脉形代表其病候为实或虚不显著，此时王叔和用针刺;寸口脉缓、芤、细，关脉芤等表明病候为虚较显著，此时单用灸法;对于寸口脉浮、伏，关脉牢，尺脉紧、芤等虚实夹杂的情况，则既用针又用灸。 王叔和在针、灸的选择上大略符合以下规律：单纯的实性病候选择针刺。灸法以治疗上部疾病及严重血虚为主。对于单纯的虚性病候，若虚损程度较轻或病候在中下两部，则仍然选择针刺作为治疗方法。而对于虚实混杂的“不通”病候，通常选择既针又灸的方法。虽然三关病候中灸法的应用明显少于针刺，且运用范围远没有今天广泛，但是依然能反映出《脉经》时代的古人，对针刺、艾灸的作用已经有比较细致的观察和实践。 3.2 补泻应用 在对三关病候进行腧穴针刺时，王叔和还提到了对腧穴的补泻，这也是针刺能够治疗虚损较轻病候的原因。按照补泻区分《脉经·平三关病候并治宜第三》的针刺条文并计数发现，对腧穴使用补法的有19条、对腧穴使用泻法的有12条、对腧穴既用补法又用泻法的有2条，未提及腧穴补泻法的有9条。 首先，对于寸口脉弱、涩，关脉微、缓、弦、弱、涩、沉、濡、迟、实，尺脉紧、弱、涩、芤、伏、沉、迟、实诸脉形，王叔和多选用补法。其次，对于寸口脉滑、弦、沉，关脉紧、数、滑、牢，尺脉浮、数、缓、弦、濡诸脉形，王叔和选择泻法。第三，对于关脉的浮、洪脉形，则既用补法又用泻法。第四，在对寸口脉的紧、数、洪大，关脉的芤、伏、细虚，尺脉的微、实、牢诸脉形，未提及对腧穴的补泻。此外，涉及补法的腧穴有中脘、足三里、巨阙、章门、足太冲、关元、丹田、京门、气海;涉及泻法的腧穴有太阳、巨阙、期门、下脘、上脘、中脘、横骨、关元、血海;既用补法又用泻法的腧穴是中脘;未提及补泻的腧穴涉及眉冲、颞颥、胃管、上管、期门、章门、关元、下管、气海、关元、丹田、中极。 从脉形与补泻的视角分析，滑、弱、涩、迟、实诸脉形，不论见于三关的哪一个脉位，其补泻的选择都是相同的，即脉滑者泻，脉弱、涩、迟、实者补。这可以称为“凭脉补泻”，即跟据脉形选择补泻方式。而此处的“凭脉”，也是依据脉形确定病性，依据病性来确定补泻，总体上符合补虚泻实的原则。从脉位与补泻的视角分析，寸口11条选择针刺的条文中，3条用补法，3条用泻法，还有5条未提补泻;而关脉18条选择针刺的条文中有9条使用补法，4条使用泻法，有2条先泻后补，4条未提补泻;尺脉16条选择针刺治疗的条文中，8条使用补法，6条使用泻法，还有2条未提补泻。由此可以看出，王叔和十分注重对中部脾胃疾病的补益和养护，这样的观点可能受到了张仲景的影响。 4 小结 《脉经》三关病候的腧穴应用规律，整体上还是以“看部取穴”为主，即注重病症部位和选择相关部位腧穴的一致性。但是，对于同一症状，在其腧穴选择上有差异，主要依据脉形，参考其他症状，确定疾病的病机，进而选择腧穴，这是其“凭脉取穴”的体现。此外，王叔和依据脉形确定病候性质，选择对腧穴的操作方法和刺激强度，即“凭脉针灸”“凭脉补泻”。可以说，《脉经》的三关病候源于《素问·三部九候论》，又受《伤寒论》《金匮要略》的影响，延续了仲景“脉—证—治”的临床思路，且补充了针灸治疗的内容。《脉经》三关病候的腧穴应用，也进一步地影响了《针灸甲乙经》《千金要方》的腧穴主治。因此，从针灸临床的视角解读《脉经》，探索早期针灸临床诊疗思维和实践模式，有重要的学术意义和价值。 (注：本次研究选择的《脉经》是以叶氏广勤堂影元刻本为底本，对校佚名氏影宋刻本、钱本及周学海本整理而成，是《脉经》研究的主要参考。文中上脘穴原文载为“上管”，中脘穴原文载为“胃管”，下脘穴原文载为“下管”。此外，原文中“丹田”一穴，暂不确定其穴的通用名称，故仍以“丹田”录之。)（选自《针刺研究》2019年第八期） |
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