急性肩关节后脱位合并巨大肩袖撕裂保守治疗一例

作者：上海市第一人民医院创伤骨科   伍凯

急性创伤性肩关节后脱位发病率低，好发于青壮年男性，文献报道的发生率在1/10万左右。据调查初次就诊时漏诊率可以高达60%～79%，平均延误诊断时间为8个月，有文献甚至报道了漏诊长达10年的肩关节后脱位。虽然目前针对急性肩关节后脱位治疗策略缺乏有效的循证医学依据指导，但普遍的共识是肩关节后脱位应尽早复位，恢复肱骨头和肩胛盂之间正常关系。急性肩关节后脱位若不予以及时复位，迁延至后期，会导致肩关节功能的严重障碍。通过保守治疗肩袖创伤性肩关节后脱位成功的临床研究较少。对保守治疗过程中患者的临床表现和影像学改变的观察缺如。笔者经治1例急性创伤性肩关节后脱位合并巨大肩袖损伤患者，在初次手法复位失败后，采取保守治疗，其肩关节后脱位逐步复位。但期间肩袖损伤迅速发展成不可修复性巨大肩袖损伤。现报道如下。

临床资料

患者，男性，62岁，伤前肩关节功能良好，从事体力劳动多年。车祸致右肩肿胀、疼痛伴活动受限，伤后3h送至我院。急诊查体：右肩部肿胀，肩周压痛(+)，锁骨下方轻易扪及喙突，肩关节后方略显饱满；右上肢固定于内收内旋位，肩关节外旋活动绝对受限。患侧肢体感觉正常，桡动脉搏动可触及。肩关节正位片提示右侧肱骨头极度内旋，呈“灯泡样”改变，肩胛盂空虚(图1a)，提示肩关节后脱位可能。CT检查显示：肩关节后脱位，肱骨头和肩胛盂之间轻度嵌插(图1b)。遂于急诊静脉麻醉下，顺患肢畸形的轴向轻柔牵引，牵引下肩关节前屈、内收、内旋，由助手对肱骨头施加由后向前力量推压处于后脱位状态的肱骨头。

手法复位后患者诉疼痛减轻，被动外旋活动范围改善至30°左右。肩关节外展支具固定患肩于外旋中立位。术后第2天，MRI(图2a～d)检查显示：肱骨头和肩胛盂间完全失去接触，盂肱关节仍处于后脱位状态，但是肱骨头和肩胛盂之间的互相嵌插已解除。肱骨头前内侧轻度压缩性骨折，冈上肌，冈下肌的全层撕裂，肩胛下肌部分撕裂，肱二头肌长头腱脱位，前关节囊撕裂，后关节囊和盂唇复合体撕裂，肩锁关节退行性改变。患者收入院，拟行肩关节后脱位切开复位术和肩袖修补术。术前辅加肩关节三维CT检查，以便准确评估肱骨头的缺失面积供手术方案制订时参考。伤后第4天三维CT检查(图3)示：肱骨头与肩胛盂之间的对合关系有所改善，约1/2左右的肱骨头位于肩胛盂后缘的后方。肱骨头前内侧压缩性骨折程度轻微。

明确诊断为：“急性创伤性肩关节后向不稳定”。考虑到疼痛有所减轻，主动外旋活动有所改善，患者选择保守治疗出院。出院时调节外展支具至肩关节外旋20°。伤后1个月随访显示肩关节主动活动有改善，前屈约90°左右，被动外旋时有阻挡感并诱发肩关节疼痛。CT显示盂肱关节的对合关系较1个月前更接近正常，约4/5肱骨头和肩胛盂对合，肩峰下间隙较上次检查变窄(图4)。改外展支具为腕颈吊带，继续固定2周，随后逐步开始主动肩关节活动。伤后3个月门诊随访，患者肩关节除了无力和偶有活动后疼痛和肩关节不稳定感，无其它不适主述。体格检查：肩关节主动活动范围接近正常：主动上举170°，外展160°，体侧外旋60°，内旋至L2平面。Jobe征阳性(＋)，冈上肌肌力II，仅能主动上举患肩，无法对抗轻微阻力。外旋迟滞实验(＋)，压腹征(＋)，体侧抗外旋试验(＋)。肩关节功能Constant评分80分。肩关节后向不稳定试验：Jerktest和Kimtest(－)。CT显示：盂肱关节对合关系完全恢复正常，肩峰下间隙狭窄(图5)。MRI显示：后下关节囊撕裂；后关节盂盂唇撕裂。肱骨头陈旧性前内侧压缩性骨折。盂肱关节间隙狭窄，相当于HamadaIII级：肱骨上端和肩峰呈“杵臼样”改变：肱骨上端变圆变凸，肩峰端变凹，如同股骨头和髋臼之间的凹凸样匹配。冈上肌撕裂(脂肪浸润Goutailler3级)，断端回缩至肩胛盂水平，冈下肌撕裂(脂肪浸润Goutailler3级)，小圆肌水肿，肩胛下肌损伤伴肱二头肌长头腱脱位(图6)。诊断：(1)右肩巨大肩袖不可修复性损伤；(2)肩袖骨关节病。患者考虑仅有轻微症状，再次拒绝了手术修补肩袖。伤后6个月，电话随访，患者诉目前偶有肩关节不适，已恢复接近伤前日常生活和工作水平。拒绝回院接受随访。

讨论

肩关节后脱位发生率较低，约占整个肩关节脱位5%左右，人群发生率为1.1/100000/年，其中的15%为双侧性肩关节后脱位。与肩关节前脱位相似，肩关节后脱位发生后，肱骨头的前内侧与后关节盂发生撞击后互相嵌插，导致肱骨头前内侧出现压缩性骨折(R-HS)。影响肱骨头缺失程度严重性因素：(1)急性肩关节后脱位时，肱骨头原发性压缩性骨折大小；(2)漏诊导致的肩关节长期处于后脱位状态，肱骨头和肩胛盂之间活动导致肱骨头继发性磨损，漏诊时间越长，肱骨头和肩胛盂之间继发性骨性缺失程度越重，致后期发展成盂肱关节创伤性骨关节炎。急性肩关节后脱位的治疗关键是早期诊断，避免漏诊。急诊医生对可能合并肩关节后脱位的患者(癫痫、电击伤或高能量损伤)应高度重视，细致的肩关节体检，结合全面规范的多方位影像学检查或进一步的肩关节CT检查是避免漏诊的惟一方法。

一旦明确诊断，急性肩关节后脱位因予以及时复位，决定闭合复位是否成功的因素与患肩处于后脱位状态的时间和肱骨头压缩性骨折程度有关。如果肩关节后脱位发生在3周内，并且肱骨头缺失面积＜25%的患者可以尝试在全麻下进行闭合复位。但是手法复位肩关节后脱位的成功率低，失败的原因与复位后肩关节的后向不稳定有关。手法复位失败应当及时地进行切开复位。

伤后第4天CT发现肱骨头和关节盂之间恢复部分接触，约1/2左右的肱骨头位于肩胛盂后方，R-HS程度轻微，肩胛盂完整，盂肱关节处于向后半脱位状态。其后的影像学检查发现肱骨头和肩胛盂之间的对位关系逐步改善，致伤后3个月恢复正常(图4，5)，但是伤后3个月MRI检查发现肩关节后关节囊韧带复合体损伤。目前，对盂肱关节骨性和软组织性静态稳定结构在维持肩关节后方稳定的作用孰轻孰重尚不特别清楚。磁共振检查可以发现绝大多数肩关节后脱位均伴有盂肱后关节囊韧带盂唇复合体损伤。是否如同肩关节前脱位治疗时，必须对这些受损伤软组织结构进行积极的手术治疗尚无共识，存在争议。解剖学研究提示完整的肩胛盂是阻止肱骨头向后脱位的骨性阻挡结构。

临床研究证实：(1)只要及时复位，肱骨头压缩性骨折程度较轻(＜25%)，肩胛盂完整，只要能伤后早期即予以复位，即使伴有严重的后关节囊和韧带撕裂，经过短时间的肩关节外展外旋位固定，复位后出现再次脱位或盂肱关节后向不稳定的可能性较小，后关节囊撕裂可以自行愈合；(2)只要术中有效的纠正了肱骨头的骨性缺失，盂肱关节的后向稳定性就能够得到足够的恢复，并不需要额外的修补后关节囊撕裂，术中是否修复撕裂的后关节囊，与术后肩关节稳定性是否恢复无关。盂肱关节的稳定性依赖肩关节静态稳定结构的完整性和肩袖等肌肉作用提供的动态稳定性。这些结构的协同作用有助于盂肱关节在活动和稳定之间达到平衡，使得盂肱关节成为全身活动范围最大的关节。肩袖是维持后向稳定性最重要的动力结构。不同的肩袖在维持后向稳定的作用存在争议。有学者认为肩胛下肌的完整是阻止肩关节向后移位的主要的动力性稳定结构，肩胛下肌的撕裂或退化可以导致肩关节的后向不稳定。也有学者认为小圆肌由于其解剖位置恰位于肩胛盂后方，其力学作用的力臂更短，而且垂直于肩胛盂，可能对稳定盂肱关节后向稳定性的作用更大。小圆肌和肩关节后关节囊关系紧密。肩关节后脱位时，后关节囊的损伤容易波及小圆肌：磁共振检查发现约50%左右的肩关节后脱位患者存在小圆肌的全层撕裂。

结合本病例，伤后3个月磁共振检查发现小圆肌完好。据此推测患者肩关节后脱位经保守治疗逐步复位，其肱骨头和肩胛盂之间关系从完全后脱位(图3)，向后半脱位状态(图4)至完全恢复正常(图5)的原因可能与以下情况有关：(1)及时诊断，虽然手法复位未能恢复盂肱关节之间的正常对合关系，但是解除了患者肱骨头和肩胛盂之间的交锁，也可避免继发性肱骨头和肩胛盂的骨性损伤加重；(2)虽然伴有严重的肩关节后方关节囊韧带盂唇损伤，但是维持盂肱关节后向稳定性的骨性结构基本完整：肱骨头前内侧压缩性骨折程度轻微，肩胛盂后缘完整；(3)伤后肩关节支具外旋位固定，避免肱骨头骨性缺失部分与肩胛盂再次发生嵌插；(4)伤后磁共振检查小圆肌完整，小圆肌对盂肱关节提供的后向动力性稳定作用等因素综合作用，使得患者的肩关节后脱位经保守治疗逐步复位。但是由于：(1)肩关节后脱位初诊的漏诊率高；(2)处理不及时，可致盂肱关节骨性结构损伤程度继发性加重；(3)伴随的小圆肌损伤发生率高等，易致急性创伤性肩关节后脱位漏诊，而其自行复位的可能性又极小。因此，分析保守治疗成功的原因，有助于认识、理解影响盂肱关节后方稳定性的相关因素。

本例肩袖损伤累及部分肩胛下肌、冈上肌、冈下肌，符合Collin巨大肩袖损伤分型TypeC，虽然根据其分型描述约有近50%左右该型患者的肩袖损伤后的临床表现为假性麻痹即肩关节被动上举不受限，主动上举低于90°，但是临床研究发现巨大肩袖撕裂损伤患者可以有接近正常的肩关节功能。Burkhar对此现象进行了解释：他认为巨大肩袖损伤发生后，残存肩袖之间能否保持作用力偶(ForceCouple)之间平衡比肩袖撕裂的程度对维持肩关节功能影响更为重要。只要前后方向的力偶平衡能维持，盂肱关节活动时肱骨头旋转中心就可以稳定，通过三角肌的代偿来弥补冈上肌的缺失，维持良好的肩关节上举活动。本病例患者前方的肩胛下肌的下方和后方的小圆肌完整，其前后向肩袖力偶维持在平衡状态，肩关节旋转中心稳定，有利于三角肌发挥其上举肩关节作用。但也应该注意到保守治疗肩关节后脱位伴急性巨大肩袖损伤存在风险。患者经保守治疗后目前临床症状轻微，比较伤时和伤后3个月磁共振可以发现其伤时巨大急性创伤性肩袖损伤，在伤后3个月内快速进行性发展为巨大的不可修复性肩袖，这意味着无法在其原有的解剖位置上(肩袖足印区)重建或即使勉强重建，但是肩袖修补后容易出现再次撕裂。考虑到肩关节后脱位以中青年患者为主，保守治疗肩关节后脱位伴随的急性肩袖损伤所付出的代价值得重视。

本例急性创伤性肩关节后脱位伴巨大肩袖损伤患者经保守治疗取得较好的临床效果。提示肩关节后脱位治疗的侧重点还在于及时诊断，避免漏诊。对于临床疑似肩关节后脱位的患者必须进行详细的体格检查，并辅以规范的影像学检查以便及时诊断和处理。肩关节后脱位复位后，应对患肩进行固定并对其伴随的软组织损伤特别是肩袖行进一步的评估。目前对于肩关节后脱位伴随的肩袖损伤尚处于被忽视的状态。由于肩关节后脱位的好发人群为中青年，借鉴治疗肩关节前脱位伴随的肩袖损伤经验，急性肩袖损伤早期的诊断和治疗对伤后肩关节功能的恢复重要性同样不容轻视。

来源：中国骨与关节杂志2019年8月第8卷第8期