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·黄帝内经365· ·第三章 内藏外象· ·第九节 体质禀赋·
四、五脏二十五变（上）（126）
《灵枢·本脏》篇讨论“五脏二十五变” 五脏各有大小、高下、坚脆、端正、偏倾的情况，五而有五，合为二十五变。需要指出的是，这里的大小、高下、坚脆、端正、偏倾，主要是概念性的，与实体的结构关系不大，因为《内经》的五脏，主要是功能性的概念。
黄帝问于岐伯曰：人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。经脉者， 所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。卫气者，所以温分肉，充皮肤， 肥腠理，司关合者也。志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。
首先简要归纳血、气、精、神、脏、腑的生理功能，为下文论述“本脏二十五变”作铺垫。 人体以血气为本，精神为用，以此奉养生身，周全性命。经脉的作用是运行气血，沟通阴阳表里内外，濡润筋骨，滑利关节。卫气的作用是温煦肌肉，滋养皮肤，充实腠理，开合汗孔。志意的作用是统御精神，收摄魂魄，适应寒温，和调喜怒。“奉生”：奉，养。“周于性命”：周，给。
是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣；卫气和则分 肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣；志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起， 五脏不受邪矣；寒温和则六腑化谷，风痹不作，经脉通利，肢节得安矣。此 人之常平也。
因此，血气平和则经脉通畅，网罗上下内外表里阴阳，营养五脏六腑四肢百骸，使筋骨坚强，关节滑利。卫气平和则肌肉丰满富有弹性，皮肤柔韧，腠理致密。志意平和则精神专注，魂魄相依，悔怒不生，五脏安定，僻邪不侵。寒温调和，主动适应外界气候变化，则六腑运化水谷的功能得以正常发挥，人体抵抗力加强，风痹一类疾病就不会发生，经脉通畅，肢体关节活动自如。这些都是人体正常的生理功能表现。 “分肉”：《内经》将肌肉分外层和内层。外层称“白肉”，即今谓皮下脂肪；内层称“赤肉”，即肌肉组织。赤白肉界限分明，故称分肉。 “腠理”：泛指皮肤、肌肉、脏腑组织的纹理，以及皮肤肌肉间隙内的结缔组织，有皮肤、肌腠、粗理、细理等区别，是渗泄体液，流通气血的门户。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注，理者，是皮肤脏腑之文理也。”（据《简明中医辞典》）
五脏者，所以藏精神血气魂魄者也；六腑者，所以化水谷而行津液者也。 此人之所以具受于天也，无愚智贤不肖，无以相倚也。然有其独尽天寿，而 无邪僻之病，百年不衰，虽犯风雨卒寒大暑，犹有弗能害也；有其不离屏蔽 室内，无怵惕之恐，然犹不免于病，何也？愿闻其故。
五脏是贮藏精神气血魂魄的，六腑是化生水谷精微运行津液的，这些功能都禀受于先天，无论愚笨还是聪明，贤能还是不肖，一律公平，没有偏袒。 问题在于，五脏六腑的功能虽然人人都是禀受于天而没有偏颇，但为什么有的人能尽享天年，邪僻不伤，百年不衰，即使遭遇疾风暴雨大暑大寒之变，也不受侵害。而有些人小心翼翼，轻易不离家门，居室门窗严密，风雨不侵，又无忧伤惊恐的情志刺激，却还是免不了生病，原因在哪里呢？
岐伯对曰：窘乎哉问也！五脏者，所以参天地，副阴阳，而连四时，化 五节者也。五脏者，固有小大、高下、坚脆、端正、偏倾者，六腑亦有小大、 六节长短、厚薄、结直、缓急。凡此二十五者，各不同，或善或恶，或吉或 凶，请言其方。
五脏的功能，与天地相参应，与阴阳相匹配，与四时相通接，与五行相化合，这就是所谓“具受于天也”。然而有人独享天年，有人不免夭亡，原因在于五脏存在二十五种变异类型。五脏各有小大、高下、坚脆、端正、偏倾之变，五而有五，故有“二十五变”。六腑也有小大、长短、厚薄、结直、缓急之变，因六腑与五脏相合，为表里关系，所以六腑之变包含在五脏二十五变中。 接下来具体分析本脏二十五变。先看心脏五变。
心小则安，邪弗能伤，易伤以忧；心大则忧不能伤，易伤于邪。心高则 满于肺中，悗而善忘，难开以言；心下则脏外，易伤于寒，易恐以言。心坚 则脏安守固；心脆则善病消瘅热中。心端正则和利难伤；心偏倾则操持不一， 无守司也。
心小的人精神相对安定，外邪不易入侵，但心小的人性格比较怯懦，所以容易忧伤。心大的人比较豪爽，一般不会因为忧愁而受到伤害，但会因为疏阔失慎而伤于外邪。 心脏位置偏高的，压迫肺脏，导致肺气郁滞，往往烦闷善忘，不听劝导。心脏位置偏下的心阳涣散，容易感受寒邪。心神不振则怯懦，怯懦的人，经不起言语恐吓。 心脏坚实，则心神安定，卫气固密。心脏脆弱，则心火容易扰动，常出现消渴和中焦热证。 心脏端正则精神平和，血脉通畅，不易受到伤害。 心脏偏倾不正则意志动摇，操守不正，缺乏主见。
肺小则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气。肺高则 上气，肩息咳；肺下则居贲迫肺，善胁下痛。肺坚则不病咳上气；肺脆则苦 病消瘅易伤。肺端正则和利难伤；肺偏倾则胸偏痛也。
肺小则水饮很少留滞，水饮痰饮喘息病证较少见。肺大则水饮留积较多，易患胸痹、喉痹、气逆等证。 肺位偏高，易使气机上逆，多见抬肩喘息和咳嗽。肺位偏下，接近横膈而受到胃的挤迫，往往胁下作痛。 肺脏坚实，外邪不易入侵，所以很少咳嗽气喘。肺脏脆弱易致气机郁滞，久而化热则为消渴热中。 肺脏端正则肺气宣发，水道通利，不易受伤。 肺脏偏倾，则气机不畅而致偏胸疼痛。
肝小则脏安，无胁下之病；肝大则逼胃迫咽，迫咽则苦膈中，且胁下痛。 肝高则上支贲切胁悗，为息贲；肝下则逼胃，胁下空，胁下空则易受邪。肝 坚则脏安难伤；肝脆则善病消瘅易伤。肝端正则和利难伤；肝偏倾则胁下痛 也。
肝小则脏气安定，不会出现胁下疼痛等病证。肝大则逼迫胃脘和食咽，出现咽食不下的膈中证，且两胁时常作痛。 肝脏位置偏高则撑膈抵胁，出现胁部闷胀和息贲症状。肝脏位置偏下则逼迫胃脘，胁下相对空虚，胁下空则容易受邪。“上支贲切”：肝脉上行之支贯膈注肺；贲，贲门，胃上口与食管相连，位置正当膈部；切，迫切。“胁悗”：肝胆之经布于两胁，故胁悗。悗，烦闷不适。“息贲”：呼吸急促，气逆上奔；贲，通奔。 肝脏坚实则脏气安定不易受伤。肝脏脆弱则肝阳易动，热郁于内而为消渴热中。 肝脏端正则肝气平和条达，不易受伤。 肝脏偏倾则肝气郁滞，而胁下疼痛。
脾小则脏安，难伤于邪也；脾大则苦凑【月少】而痛，不能疾行。脾高 则【月少】引季胁而痛；脾下则下加于大肠，下加于大肠则脏苦受邪。脾坚 则脏安难伤；脾脆则善病消瘅易伤。脾端正则和利难伤；脾偏倾则善满善胀 也。
脾小则脏气安定，不易受外邪伤害。脾脏偏大，则腹部两侧空软处因胀满而疼痛。“凑【月少】”凑，充聚；【月少】（miáo二声），位于侧腹，十二软肋下方、髂嵴上方软组织部位。 脾脏位置偏高，则软肋下牵引季肋部疼痛。脾脏位置偏下则下加于大肠之上，容易受到邪气伤害。“季胁”：又叫季肋，指侧胸第十一、十二肋软骨部位。 脾脏坚实则脏气安定。脾脏脆弱则脾失健运而致消渴热中。 脾脏端正则脏气安和，脾运健旺，不易受伤。 脾脏偏倾则脾运不利，易为胀满。
肾小则脏安难伤；肾大则善病腰痛，不可以俛仰，易伤以邪。肾高则苦 背膂痛，不可以俛仰；肾下则腰尻痛，不可以俛仰，为狐疝。肾坚则不病腰 背痛；肾脆则善病消瘅易伤。肾端正则和利难伤；肾偏倾则苦腰尻痛也。 凡此二十五变者，人之所苦常病。 （以上《灵枢·本脏第四十七》1/2） 肾小则脏气安定，不易受伤。肾大则腰痛频作，俯仰不便，而且容易遭受外邪侵袭。 肾脏位置偏高则易致背脊疼痛，俯仰不便。肾脏位置偏下则易致腰部及尾骶部疼痛，俯仰不便，且易患狐疝病。 肾脏坚实，精血旺盛则不会出现腰背痛。肾脏脆弱则相火妄动，常患消渴热中，易为外邪所伤。 肾脏端正则四肢精气和利，不易受伤。 四肢偏倾则腰以下经常疼痛。 上述“二十五变”，临床经常遇到。应该指出，五脏各有五变，考上述论断，其中脏小、脏坚者，脏气皆安；五脏端正者，皆和利难伤，所以说，本脏“二十五变”，并非概指病变，实际应是五脏在形态、位置、虚实等方面表现出来的二十五种不同的变化类型。“变”字可理解为，人体脏腑随着生长发育的进程以及平时的调养，也会发生变化，而不是生来就一成不变的。比如怯懦之人，经受磨练后变得勇敢，心脏也会由小而变大，变大之后，又归结为另一种变型。 那么如何界定“五脏二十五变”呢？请看下文。 |
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