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·黄帝内经365· ·第三章 内藏外象· ·第三节 藏象构成体系·
五、五脏所主（101）
我们仔细研究上一篇所列“藏象五行归类表”，可以发现，人体是以五脏命名的五大系统。举凡五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、精气神津液、声色嗅味等，都与五脏有对应关系。五大系统又通过经络联结成为一个有机的整体，按照阴阳五行的规律运动变化。这是我国传统医学区别于现代医学最显著的特征之一。 五脏系统的组合排列必须遵循以下原则：一，五大系统分属于木、火、土、金、水五行，具有五行的基本特征。二，五脏系统之间的关系也包含了五行生克乘侮的原理。三，五行由天地阴阳所化，与四时节序、五方五位相通应，故五脏系统的运行变化也与天地时位的交替更迭相适应。 说到脏腑的基本功能，《内经》并没有辟专篇进行归纳，更多的是在讨论具体的病因、证候及诊疗时加以阐述、发挥，这样的方式使人更容易理解和接受。后人为了教学的需要，对散在于各篇的脏腑功能，从五脏所主、所藏、所荣，五脏外合，五脏开窍，五脏与五种情志、五类体液等的对应关系，以及脏腑表里相合等进行归纳整合。如表：
表101-1 五脏系统基本生理功能表
上表内容丰富，也十分重要，但我们在这里只能作一些概念性的解读，因为五脏是一个大的系统，将任何一脏一腑进行独立的解读都很难曲尽其意，更多的内容我们将在后面的经络、病机、诊治等章节中加以补充。 我们先来讨论五脏所主。在《内经》中，“主”字的使用频率很高，主有主导、主持、主管、控制等意义。 1、心。 （1） 心主血脉。包括主血和主脉两个方面，意思是心有推动血液在脉管内运行，周遍全身的功能，以发挥血液的濡养作用。如《素问·五脏生成篇》云：“诸血者，皆属于心。”《素问·痿论》云：“心主身之血脉。”《素问·六节藏象论》云：“心者，其充在血脉。”《内经》认为，血液的生成，既靠脾的散精，又靠心的化赤生养；血液在全身的循环运行，则主要依靠心气的推动。 （2） 心藏神。《内经》所谓的神，与唯心主义的“神灵”是两个概念。“神，广义指人体生命活动的总称，包括生理性或病理性外露的征象；狭义指思维意识活动。”（《简明中医辞典》）神与生俱来，如《灵枢·本神》云：“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”人来自于父母之精，神则是在精与卵相搏受孕之初产生的。但神虽形成于先天之精，也必须得到后天水谷精气的滋养，所以神同时也是水谷精气不断滋养的产物。 《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》又云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《内经》将神分成神、魂、魄、意、志五类，五神分藏于五脏，而由心总统之。五脏分藏五神，即心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，肾藏志，所以五脏又称为“五神脏”。后文将专门讨论神的问题。 2、肝。 （1） 主谋虑。《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”谋即谋划、策略；虑是深思基础上的谋划。肝主谋划与肝藏魂有关，人的智力、智慧等属于《内经》“魂”的范畴。肝属木，木应春令生发之气，万物萌芽发生，必有谋虑在先，就如同万事付诸行动之前必先深思熟虑，将军统兵打仗之前必先运筹帷幄，才能决胜千里，这个谋划的任务由肝来完成。 近代医家恽铁樵从病理角度反证：“肝主怒，拟有似者，故曰将军。怒则不复有谋虑，是肝之病也，从病人失职，以测不病时之本能，故谋虑归肝。”（《群经见智录》）人在盛怒之下行事不计后果，就是肝不能谋虑的结果。 （2） 主疏泄。肝主疏泄是后世医家根据“肝主谋虑”、“木喜条达”等特征归纳得出的结论。疏，疏通，条畅通达；泄，泄越，升发。肝的疏泄功能完全符合木的生长特点。木曰曲直，既有树干的刚直，又有树枝的曲柔，只有具备了能刚能柔，可曲可伸的品质，才能做到条畅通达。肝的疏泄功能主要表现在三个方面，一是调节气的升降出入运动，二是促进脾胃的升清降浊，三是调畅舒缓情志活动。此外，肝的疏泄功能又有推动精血、津液运行的作用。 （3） 主藏血。这里的藏有贮藏、调节二义。肝贮藏血液，后世医家更将肝喻为“血库”、“血府”、“血海”等，表示肝是人体的血液库藏。肝的藏血功能可以制约阳气升腾，以保证肝主谋虑、疏泄功能的正常发挥。 肝藏血的另一个作用是调节全身血量。如《素问·五脏生成论》云：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝藏血，心行血，当人体安静休息或情绪平稳时，机体对血液的需要量减少，一部分血液便归藏于肝；当人体活动量增加或情绪激动时，机体对血液的需要量也相应增加，肝脏就会输出相对多的血液，如王冰注云：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。”此外，肝藏血的功能还包含有约束、固摄血液的作用，临床某些出血证与肝藏血的功能失调有关。 （4） 主藏魂。《灵枢·本神》云：“随神往来谓之魂。”说明魂是依附于神而存在的。精与神相对，魂与魄相对，神、魂属阳，精、魄属阴。《本神》同时指出：“肝藏血，血舍魂。”魂舍于血，血属阴，魂属阳，故魂为阴中之阳；肝木应于春，寓少阳之气，少阳者，阴中之阳也，故而肝与魂属性相同，魂舍于血，而血藏于肝，故魂亦藏于肝。 3、脾。 （1） 主运化、升清。运，运输；化，消化吸收。脾主运化即脾具有将饮食水谷化为精微物质，并将其输送至全身的生理功能。脾主运化的功能，主要是通过“升清”的方式实现的。升，脾气主升，是脾气的主要功能特点，与“胃气主降”相辅相成，共同承担全身气机枢纽的职能；清，就是脾胃所化生的水谷之精微物质。如《素问·经脉别论》云：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，……水精四布，五经并行。” 脾主运化的另一个作用就是运化水湿，即“脾主为胃行其津液者也”（《素问·厥论》）。脾主升清，胃主降浊，二者职责分明：胃负责受纳腐熟水谷，使饮食的糟粕下降，排出体外，其中的水液部分则由脾负责运化。如果脾运化水湿的功能失常，使水液在体内停滞，久则变生湿、痰、饮等病理产物。 （2） 脾藏肉，主四肢，主统血。脾藏肉，又叫脾主肉。脾藏肉的藏不是说全身肌肉都藏于脾，而是说全身肌肉都依赖于脾胃所化生的水谷精微的滋养，如《素问·痿论》云：“脾主身之肌肉。” 四肢是全身肌肉比较集中的地方，所以特别提出“脾主四肢”的概念。另外，脾居中宫寄旺四隅，而四肢就长在躯体的四隅部位，这也是脾主四肢的理由之一。四肢手足部处在人体的末端，四肢手足的活动状态，可以反映脾胃阳气的盛衰，所以《素问·阴阳应象大论》云：“清阳实四肢。”《素问·阳明脉解篇》云：“四支者，诸阳之本也，阳盛则四肢实。”四肢手足灵活有力，说明脾胃阳气充盛，精微之气转运的道路畅通；人进入老年后，脾胃阳气虚衰，首先表现为四肢不用，就是这个道理。 脾统血，《难经·四十二难》曰“脾裹血”。脾主肉，脾裹血实际上就是“肉裹血”，所以脾统血（裹血）的意思是脾有统摄、控制血液在血脉中流行，防止逸出脉外的作用，因而临床上将一部分出血性疾病归咎于“脾不统血”。 4、肺。 （1） 主藏气、司呼吸。 肺藏气，又叫肺主气，主一身之气和呼吸之气。如《素问·五脏生成论》云：“诸气者，皆属于肺。”《素问·阴阳应象大论》云：“天气通于肺。”肺所藏之气有两大来源，一是吸入的自然界清气，二是由脾上输而来的水谷精微之气。这两类气经过肺的化合，输布到全身各部发挥作用。根据这些气所输布的不同部位，所发挥的不同功效，而分为宗气、营气、卫气、清阳之气等。其中宗气积聚于胸中，主要有“贯心脉”“行呼吸”的作用；营气有营养作用，行于脉内；卫气有护卫作用，行于脉外，营卫之气一昼夜五十周于身；清阳之气指精纯清润的阳和之气，主要温润头面诸窍。 肺司呼吸很好理解，呼吸的动力来自于宗气。此外，因为肺合皮毛，皮肤毛孔也在持续不断地进行着呼吸运动，吸入清气，呼出浊气，所以毛孔又叫“气门”。皮肤的呼吸运动虽然是隐性进行的，但由于面积广大，所以这部分呼吸的作用也十分巨大，如果人为地堵塞全身毛孔，人很快就会出现问题。人进入老年后，皮肤毛孔退化，这部分呼吸面积大为减少，相应增加了肺的呼吸负担。 （2） 主宣发肃降、通调水道。宣发，宣化，布散；肃降，清肃，下降。肺主宣发的作用，一是将肺所化合的自然界清气与水谷精微之气布散到全身；二是排出体内的浊气；三是调节皮肤腠理的开合，将一些代谢产物经皮肤排出体外。 肺主肃降的作用，一是使肺气向下通降，同时平抑脏腑逆乱之气；二是洁净气道，清肃肺及呼吸道的异物；三是通导大肠，因为肺与大肠有表里络属关系。肺的宣发功能具有向上、向外的特点；肺的肃降功能具有向下、向内的特点，二者在功能上相互依存制约，相反相成。 肺的通调水道的功能实际是肺发挥宣发、肃降作用的结果。所谓通调水道就是指肺具有疏通、调节全身水液输布、运行、排泄的作用。肺所通调的水道有两大体系，一是从肺到皮毛、腠理，为外水道系统，由肺的“宣发”功能所主；一是从肺到中、下二焦，为内水道系统，由肺的“肃降”功能所主。 肺通调水道的过程有两重生理意义，一是灌输全身组织器官，形式上如“雾露之溉”；二是通过调节水液输布，有利于机体适应四时寒暑的变化。比如夏天外水道水液增多，汗液增加；冬天内水道水液增多，尿液增加。这些都有赖于肺的通调。为什么会这样呢？可能与肺所吸入的自然界清气的导向作用有关。自然之气亦天地所生，既为天地所生，必禀五行之性，如盛夏之气入通于火，火为阳，阳者亲外；严寒之气入通于水，水为阴，阴者亲内。正如《素问·经脉别论》所云：“……上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳。” （3） 主治节、朝百脉。肺主治节、朝百脉是对上述肺的生理功能的形象概括，如《素问·灵兰秘典论》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。”《素问·经脉别论》云：“……脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精合明，留于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”肺犹如一国之相，治理调节重大事务，所以肺承担着调节呼吸，调节全身气机升降出入，调节气血、津液输布等任务。 关于“肺主治节”，李阳波先生认为治节的“节”，指的是节气，这是有道理的。因为天气通于肺，而天之气有四时之异，春为风木之气，夏为火热之气，长夏湿土之气，秋为燥金之气，冬有寒水之气，肺所吸入的天气似乎每天都不同，都需要通过肺的转换才能对人体发挥作用。 肺朝百脉，朝，同潮汐之“潮”，潮动之义；百脉指全身经络血脉。肺朝百脉的意思是，肺以其宣发肃降之力，潮动经脉，使气血布达全身。由此我们可以发现，气血通过经络血脉在全身的运行，除了依靠心气的推动，还有赖于肺气富有节律的潮动。 5、肾。 （1） 主藏精，主生长、发育与生殖。藏，贮藏，闭藏。藏精是肾的主要生理功能。什么是精？精来源于脾胃所化生的水谷之精气，因藏于肾，故又称“肾精”或“肾气”。精是人体生长发育生殖等功能活动的物质基础。后世将精分为“先天之精”和“后天之精”，所谓先天之精是禀受父母的生殖之精。男女两精相合，十月怀胎，流传给子女的那一部分就是先天之精。先天之精不能更多，只会逐渐消耗。人生成后，依靠脾胃化生的水谷精微源源不断地补充肾精，这就是后天之精。所以先天之精和后天之精实际上都来源于水谷精微，只不过是两代人的水谷精微。 精的主要作用，如《灵枢·本神》云：“生之来，谓之精。”又云：“肾藏精，精舍志。”《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《内经》对精的论述有很多，归纳起来，肾精主要有以下作用：一是生殖后代；二是藏志、生髓、化气、化血；三是滋养脏腑经脉。肾精还有一个主要作用就是促进生长发育。人在幼年，脏腑娇弱，脾胃稚嫩，主要依靠先天之精促进生长，而后脾胃逐渐强壮，肾精不断充盈，机体旺盛生长。中老年后，脾胃逐渐衰弱，肾精补给不足，人体的各项机能也逐步衰退，所以人体生、长、壮、老、已的生命过程，主要关乎肾精的盛衰。 （2） 主水。肾主水指的是肾气对体内水液的蒸腾气化作用。如《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”人体水液的代谢过程，从胃的摄入，到脾的运化和转输，到肺的宣发和肃降，最后到肾的蒸腾气化，同时以膀胱、三焦为通道，分别以汗、尿、气等形式排出体外。正如《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿，胕肿者，聚水而为病也。” （3） 主纳气。肾主纳气是后世的发挥，最早见于《难经·四难》：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”可能与道家“丹田”说也有一定关系。肾主纳气是指肾有接纳、固摄肺所吸入之气的作用。清代医家林佩琴指出：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”（《类证治裁·喘症》）气而有根，呼吸才能接续不绝。这一观点证之临床有重要意义。 |
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