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图文来源：曹寅生，万云峰，易强，文猛，魏腾飞 .肩关节腔内药物联合注射治疗原发性冻结肩 .[J].中医正骨，2019,31（7）：40-43. 作者：湖南中医药大学第一附属医院 曹寅生，万云峰，易强，文猛，魏腾飞 . 冻结肩是一种以疼痛与渐进式主被动活动减弱为特征的肩关节常见疾病，发病率2％ ～5％【1】，其中女性发病率3.38％，男性发病率2.36％【2】。肩关节疼痛和功能下降会给患者的日常生活和工作造成极大困扰。通过积极的非手术治疗，绝大部分冻结肩患者能获得较满意的疗效。非手术治疗冻结肩的主要方法包括功能锻炼及药物口服、关节腔注射等。关节腔注射类固醇是治疗冻结肩的常用方法，但多次注射后关节周围可发生钙化、皮肤萎缩或脱色、肌腱断裂及感染等不良反应【3】。因此，探索一种安全有效的治疗冻结肩的方法，具有重要的意义。2017年9月至2018年12月，笔者采用肩关节腔内药物联合注射治 疗原发性冻结肩患者35例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。 １．１ 一般资料 本组35例，均为在湖南中医药大学第一附属医院门诊就诊的患者。男16例，女19例；年龄46～68岁，中位数54岁；左侧13例，右侧22例；病程3～11个月，中位数7个月。 １．２ 诊断标准 参照Itoi等【4】制定的原发性冻结肩诊断标准： ①起病较为缓慢，早期症状以疼痛为主，多为夜间痛，随着病程的进展，逐渐演变为持续疼痛； ②呈现渐进性加重的肩关节僵硬，至少２个方向上主动与被动活动范围均受限（外展、前屈 ＜100°，外旋 ＜ 20°，后伸／内旋低于L5水平）； ③肩关节Ｘ线片上多无特殊改变，病程长者可有局部骨质疏松，肱骨大结节囊变、硬化、冈上肌钙化等； ④肩关节MRI可见腋 隐窝水平关节囊增厚、容积减小，肩袖间隙可见不规则信号，喙肱韧带增厚和（或）信号增高。 １．３ 纳入标准 ①符合上述诊断标准； ②病程3～12个月； ③能够坚持日常功能锻炼； ④对本治疗方案知情同意，自愿参与并签署知情同意书。 １．４ 排除标准 ①肩袖损伤、钙化性肌腱炎、肩关节外伤或手术所致的继发性冻结肩者； ②颈椎病、心脏病、肺部疾病、胆囊炎等引起肩部放射性疼痛者； ③合并心、脑、肝等重要器官及血液系统、免疫系统疾病者； ④合并肩关节周围肿瘤、感染者； ⑤在近３个月内接受过类固醇或玻璃酸钠肩关节腔注射治疗者； ⑥过敏体质或有局麻药物、类固醇、玻璃酸钠过敏史者； ⑦妊娠或哺乳期妇女； ⑧有精神疾病病史者。 ２．１ 治疗方法 患者坐位，患肩轻度外旋外展位，医生立于患者前外侧，参照 Jo等【5】的方法定位穿刺点，先确定喙突、肩锁关节和肩峰前外侧角位置，以喙突与肩峰前外侧角连线的中点（肩锁关节下方2～2.5cm 处）为进针点［图1（1）【6】］。碘伏消毒后，用带21Ｇ针头的10ml注射器于进针点斜刺［图1（２）］。小幅度调整穿刺方向，直至针尖出现突破感，稍被动内旋患肩，穿刺针随着肱骨头内旋进入关节腔。回抽无血后，缓慢注射药物，注射完成后，拔出注射器，无菌敷贴粘贴针眼。１周1次，共注射4次。第1次注射，先后注入复方倍他米松注射液（国药准字J20130084）1ml加利多卡因注射液（国药准字H31021072）4ml的混合药液和玻璃酸钠注射液2ml（国药准字H10960136）；后３次注射，每次均单纯注射玻璃酸钠注射液2ml。治疗期间进行钟摆锻炼、盂肱关节屈曲锻炼、爬墙锻炼及肩关节被动外旋训练、被动内旋锻炼和肩关节周围肌肉等长收缩及相应的拉伸功能锻炼，每日3次，每次30min，共4周。 ２．２ 临床疗效和安全性评价方法 记录不良反应发生情况。分别在治疗前和治疗4周后、治疗结束后4周、治疗结束后8周时，测量患肩被动前屈、外展、内旋和外旋活动度，采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评分评价患肩疼痛情况，采用Constant-Murley肩关节评分标准【7】评价患肩功能。 本组35例患者，１例因注射后出现头晕、恶心等晕针反应而退出，共34例患者完成治疗和治疗结束后8周的随访。治疗前和治疗4周后、治疗结束后4周、治疗结束后8周时的评价和测量结果显示，患者肩关节疼痛VAS评分逐渐降低，肩关节Constant-Murley评分和肩关节被动活动度逐渐增加（表１）。 虽然冻结肩被认为是一种自限性疾病，但相当一部分患者的疼痛及功能障碍长期存在【8】，须积极进行治疗。冻结肩的主要病理变化是关节囊及周围韧带组织的纤维化【4】，关节腔内注射类固醇能有效减轻炎症反应、减缓关节纤维化【9】。但由于类固醇的不良反应较多，药物治疗冻结肩的研究方向转向了玻璃酸 钠。玻璃酸钠用于冻结肩的治疗主要有两大作用：一是抗炎止痛，增加关节液的黏稠性和润滑性【10】；二是黏附于关节腔内组织表面，形成保护性屏障，减少或避免组织粘连【11】。玻璃酸钠可抑制细胞因子与Ⅰ、 Ⅲ前胶原蛋白mRNA的表达，抑制成纤维细胞的增殖和降低胶原基质的密度，减缓纤维化的进展【12】。Lim等【13】的研究表明玻璃酸钠与类固醇在疼痛及功能改善方面相似，前者可替代类固醇进行多次注射。而两者联合应用既能够提高玻璃酸钠在软骨表面的黏附作用，还能减轻肩关节周围组织的粘连【11】。盂肱关节腔注射被认为是肩关节注射的金标准，但仍有相当一部分患者的治疗效果不佳，除了盂肱关节穿刺成功率不高外，还可能的原因是肩峰下间隙内同样存在炎症反应【14】，后者也是喙肱韧带和肩袖间隙处增厚挛缩的原因【15】。为了提高疗效，学者们开始研究肩关节不同部位穿刺治疗冻结肩疗效的差异。Oh等【16】的研究表明，在治疗后３周时，盂肱关节腔注射对于疼痛的控制优于肩峰下注射，而在治疗后６周和12周时两者的疗效无差异。Cho等【17】研究发现盂肱关节腔注射后，疼痛缓解的效果优于肩峰下注射，且双腔联合注射对患肩内旋活动度的改善具有累 积效应。但也有研究【18-19】发现双腔注射与单纯盂肱 关节腔注射相比并无优势。肩峰下注射操作简单，但玻璃酸钠在关节腔内才能更好地发挥防粘连作用。因此，本组病例仍选择肩关节腔注射，且采用改良前方入路，穿刺点在肩袖间隙处，穿刺效果更好【20】。1例患者注射后出现头晕、恶心，生命体征平稳，平卧休息15min后，症状基本消失，考虑为晕针反应，未行特殊处理。本组患者治疗结果表明，肩关节腔内药物联合注射治疗原发性冻结肩，可有效缓解患肩疼痛、改善肩关节功能，且不良反应少。 参考文献： |
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