哈里森感染-精选（第16期）丨皮肤、肌肉和软组织感染

shuher 2019-08-29

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皮肤软组织感染可发生在各种族及各地域，即使在一些地理位置独特的地方。不幸的是，在人为灾难和自然灾害中并没有出现现代医学奇迹，最初的治疗可能被耽误，从而增加了严重感染和死亡的可能性。

第26章

皮肤、肌肉和软组织感染

《哈里森感染病学（中文第1版）》节选

目前有些皮肤软组织感染的发生率及严重程度逐渐增加，这包括以下几个原因：首先，微生物在世界范围内通过有效的空气传播，并获得毒力及抗生素耐药的基因；其次，自然灾害，如地震、海啸、龙卷风和飓风，似乎在频繁发生，人们在这些灾难中受到的伤害通常会导致皮肤和组织损伤，并容易感染；再次，战斗和恐怖袭击活动中造成的创伤和伤亡可以导致明显损伤或破坏组织，从而使内源性和外源性病原体随时侵袭入更深层的组织。

解剖学联系：诊断皮肤软组织感染的线索

几个世纪以来，皮肤软组织感染一直是人类常见的疾病。然而，在2000-2004年间，其住院率增加了27％，这一显著增加，主要归因于出现了克隆USA300基因的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。本章参照解剖学方法讲述，以便理解软组织感染的类型和不同相关的微生物。

因为表皮层缺乏血供，主要依靠角质层提供的机械屏障防止感染（图26-1）。表皮层因烧伤或咬伤、擦伤、异物、原发性皮肤病（例如单纯疱疹、水痘、坏疽性结肠炎）、手术、血管性或压力性溃疡被破坏后，细菌侵入至更深的组织结构。同样，毛囊是看守正常菌群（例如葡萄球菌）或外源细菌（例如热水浴毛囊炎中的假单胞菌）的门户。鳞状上皮细胞内感染并形成囊泡的原因可能来自皮肤，如感染单纯疱疹病毒（HSV）1型；也可能来自皮肤毛细血管丛，如水痘和其他可以引起病毒血症的病毒感染；或来自皮肤神经根，如带状疱疹。感染表皮的细菌，如化脓性链球菌，可以通过淋巴管移位到邻近更深的组织，导致丹毒快速在表面扩散。之后，淋巴管充血或阻塞导致表皮水肿，这是丹毒的另一个特征。

真皮乳头下丰富的毛细血管丛为生发层提供营养，这种血管丛的生理反应可以引起重要的临床症状和体征。毛细血管丛还为细菌提供进入血液循环的途径，从而促进局部扩散或菌血症。毛细血管后微静脉是皮肤感染部位发生多形核白细胞、血细胞渗出和化学趋化的主要场所。

表26-1显示了在本书将要详细描述的各感染章节，在众多引用该图表的章节及在第14章中都对这些类型的感染进行了说明。

▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第26章

感染相关水疱

由感染引起的水疱是由表皮内的病毒增殖导致（表26-1）。在水痘和天花中，病毒血症先于弥漫性向心性皮疹发生，这种皮疹在1~2周内从斑疹发展到水疱，然后发展到脓疱，最后发展成痂。水痘的水疱有“露珠”外观，随机生长在躯干、四肢和面部，持续3～4日以上。带状疱疹发生在单一的皮肤组织中，并发生在疼痛出现前几日。带状疱疹可能发生在任何年龄的人身上，但在免疫抑制患者和老年患者中最常见，而大多数水痘病例发生在幼儿中。人疱疹病毒（HSV）引起的水疱可发生在嘴唇周围（HSV-1引起）或生殖器周围（HSV-2引起），但也可能出现在年轻摔跤运动员的颈部（摔跤手疱疹）或医护人员的手指上（疱疹性甲沟炎）。复发性唇疱疹（HSV-1）和生殖器疱疹通常继发于原发性感染。

感染相关大疱

新生儿葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（SSSS）是由噬菌体Ⅱ组金黄色葡萄球菌的毒素（去角质素）引起的。SSSS必须与中毒性表皮坏死松解症（TEN）区别，后者主要发生在成年人身上，药物诱导产生，死亡率较高。静脉注射γ球蛋白是一种很有前景的治疗方法。坏死性筋膜炎和气体性坏疽也会导致大疱形成（见下文“坏死性筋膜炎”）。

感染相关结痂

传染性脓疱病是由脓杆菌引起的，而大疱性脓疱病是由金黄色葡萄球菌引起的。这两个皮肤损伤都可能存在早期的大疱阶段，随后出现金褐色厚壳。目前已有关于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起脓疱的流行病学报道。链球菌引起的感染在2～5岁儿童中最常见，可能较多出现在卫生条件差的地区，特别是在热带气候且社会经济条件较差的地区。

毛囊炎

毛囊是许多细菌的入口，虽然金黄色葡萄球菌是引起局部毛囊炎最常见的原因，毛囊仍是很多细菌感染的入口。皮脂腺分泌液一般流入毛囊和导管中，如果这些毛囊阻塞，会形成皮脂腺囊肿，可能发展为类似葡萄球菌脓肿，也可能继发感染。汗腺感染（化脓性汗腺炎）也类似于毛囊感染，特别是腋窝感染。除寻常痤疮外，其他类型的慢性毛囊炎不多见，可能由正常菌群的病原体（如丙酸杆菌）感染引起。

丘疹和结节性病变

皮肤隆起病变可以多种不同形式出现。海分枝杆菌感染引起的皮肤病变可表现为蜂窝织炎或突起的红斑结节，接受激光整形手术和文身的患者中脓肿分枝杆菌感染和龟分枝杆菌感染时也可引起此类皮肤病变。红斑性丘疹是猫抓病（病变出现在接种汉氏巴尔通体的主要部位）和细菌性血管瘤病（也由汉氏巴尔通体引起）的早期表现。上升的突起或线形喷射状表现是皮肤幼虫迁移的特征，是由狗或猫钩虫（巴西钩虫）的穴居幼虫引起的，人类通过接触被狗或猫粪便污染的土壤而获得。

溃疡伴或不伴痂

皮肤炭疽最初为瘙痒性丘疹，在数日内发展成溃疡，周围有囊泡和水肿，然后溃疡扩大并有黑色焦痂。皮肤炭疽病变可能类似于牛皮癣、湿疹或脓疱，也可导致慢性溃疡，溃疡上覆灰色的膜，同时溃疡腺型兔热病可能与溃疡性皮肤病变伴局部疼痛性腺病有关。虽然腹股沟淋巴结炎是鼠疫的主要皮肤表现，但25％的病例中也有溃疡伴脓疱、丘疹或脓疱。

褥疮继发于压力性血管供血不足所导致的组织缺氧，并可能出现包括厌氧菌在内的皮肤和胃肠道菌群的继发感染。前胫部溃疡性病变可能是由坏疽性脓皮病引起的，必须通过活检部位的组织学检查与可以引起类似皮肤病变的感染病原体相区别。生殖器皮肤上的溃疡病变可能是疼痛的（下疳）或无痛的（原发性梅毒）。

丹毒

丹毒是由化脓性葡萄球菌引起的，其特征是面部或四肢皮肤突发鲜红肿胀，尤其可见与正常皮肤界限清楚的硬结，特别是沿鼻唇沟，而且进展迅速、疼痛剧烈。松弛大疱可能出现在发病第2～3日，但较少延伸到更深的软组织。青霉素治疗有效；尽管接受了适当的治疗，发热、皮肤疼痛和发红逐渐消失，但肿胀仍可能进展。受累皮肤在发病5～10日内脱落。婴儿和老年人最常受累，全身毒性的严重程度也各不相同。

蜂窝织炎

蜂窝织炎是一种急性皮肤病，以局部疼痛、红斑、肿胀和发热为特征。可能是由寄生在皮肤和附属器上的定植菌群（例如金黄色葡萄球菌和化脓性葡萄球菌）或多种外源性细菌引起。由于与蜂窝织炎有关的外源性细菌在自然界中占据独特的位置，完整的病史（包括流行病学数据）为查明病因提供了重要线索。

细菌可能通过皮肤缝隙、擦伤、割伤、烧伤、虫咬、手术切口和静脉导管进入表皮。链球菌也会导致慢性淋巴水肿患者蜂窝织炎反复发作，这些慢性淋巴水肿是由象皮病、淋巴结清除术或Milroy病引起的。无乳链球菌（B组）引起的蜂窝织炎主要发生在老年患者、糖尿病或周围血管疾病的患者中。还有其他许多细菌也会引起蜂窝织炎。

幸运的是，这些病原体多出现在某些特别的环境中，所以既往接触史可以为诊断提供有用线索。众所周知，巴斯德菌对双氯西林和萘夫西林耐药，但对其他β-内酰胺抗菌剂以及喹诺酮类、四环素和红霉素都敏感。氨苄西林/克拉维酸盐、氨苄西林/舒巴坦和头孢西丁是治疗动物或人类咬伤相关感染的较好选择。

铜绿假单胞菌引起4种类型的软组织感染：中性粒细胞减少患者的坏死性脓疮、热水浴毛囊炎和穿透性损伤后蜂窝织炎。当未确定药敏结果时，首选的经验性用药包括氨基糖苷类、第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮或头孢噻肟）、半合成青霉素（替卡西林、美洛西林或哌拉西林）或氟喹诺酮类（后者不用于13岁以下的未成年）。

在住院的免疫功能受损患者中，革兰阴性杆菌引起的蜂窝织炎最多见，包括铜绿假单胞菌感染。由于多重耐药，培养和药物敏感性试验对该类感染诊治至关重要（参见第61章）。

坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎，以前称为链球菌性坏疽，可能与犃组链球菌或需氧/厌氧菌混合感染有关，也可能作为产气荚膜梭菌引起的气性坏疽的一部分发生。

自1985年以来，化脓性链球菌引起的坏死性筋膜炎发生率及严重程度均有所增加。其有两类不同的感染表现：无黏膜破坏表现和有明显黏膜破坏表现。第一类感染通常从非穿透性小创伤（如瘀伤或肌肉拉伤）部位开始深入。在第二种类型的感染表现中，化脓性链球菌可从皮肤感染或穿透性创伤部位到达深筋膜。这些患者有进展为坏死性筋膜炎的早期体表感染迹象。在这两种情况下，毒性都很严重，肾损害可能先于休克发生。在20％～40％的病例中，可伴随发生肌炎；此外，在气性坏疽（见下文）中，血清肌酸激酶水平可能显著升高。需氧/厌氧菌混合感染引起的坏死性筋膜炎可能与深部组织中的气体有关，但当化脓性链球菌或MRSA感染时，通常不存在气体。

肌肉和肌坏死

肌肉受累可能与病毒感染（如流感、登革热或柯萨奇病毒犅感染）或寄生虫入侵（如旋毛虫、囊虫或弓形虫）有关。虽然肌痛在大多数感染中都会发生，但严重的肌肉疼痛是胸膜痛（柯萨奇病毒B感染）、旋毛虫病和细菌感染的标志。急性横纹肌溶解可能提示发生梭状芽孢杆菌和链球菌性肌炎，但也可能与流感病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、EB病毒和军团菌感染有关。

化脓性肌炎通常是由金黄色葡萄球菌引起的，在热带地区很常见，一般没有直接侵入的伤口。严重的穿透性损伤引起血液供应中断，并将土壤带入伤口，通常伴有气性坏疽，这种创伤性坏疽通常是由产气荚膜梭菌、腐败梭菌和溶组织梭菌引起的。在穿透伤后数年发生潜伏性或复发性坏疽罕见，很可能是由位于先前损伤部位的休眠孢子引起的。

子宫的气性坏疽，特别是由索氏梭状芽孢杆菌引起的，过去由非法或自行流产导致，现在也可由自然流产、阴道分娩和剖宫产导致。协同性非梭状芽孢杆菌厌氧性肌坏死，也称为坏死性皮肌炎和协同性坏死性蜂窝织炎，是坏死性筋膜炎的一种变体，由除梭状芽孢杆菌（见上文“坏死性筋膜炎”）以外的混合需氧/厌氧菌感染引起。

诊断

本章强调，软组织病变的外观表现和部位是重要的诊断线索。缩小鉴别诊断范围的其他重要考虑因素包括病变随时间进展特点以及患者的旅行史、动物暴露或咬伤史、年龄、潜在疾病状态和生活方式。然而，即使是机敏的临床医生也可能发现，仅凭病史和检查就能诊断软组织感染是一项挑战。

软组织X线、CT（图26-2）和MRI可能有助确定感染深度，并且应在患者出现迅速进展的病变或有系统性炎症反应综合征时进行。这些检查对于确定局部脓肿或检测组织中的气体有独特的价值。不幸的是，它们可能只显示软组织肿胀，因此对暴发性感染不具有特异性，如不伴有气体产生的坏死性筋膜炎或由犃组链球菌引起的肌坏死（图26-2）。