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为构建和谐医患关系，全面做好出院病人的医疗服务延伸工作。贯彻落实国家卫健委《关于进一步改善医疗服务行动计划（2018-2019年）的通知》有关加强医务社工和志愿者制度工作的要求，和江苏省民政厅《关于确定2018年全省民政标准化建设试点单位和团体标准试点的通知》精神，南京医科大学第二附属医院于7月1日率先在南京市启动出院准备计划项目，该项目由江苏省社会工作协会牵头，目前已实施将近两月，项目实施初见成效。 “出院准备服务”在欧美、台湾已经发展多年，大陆刚刚起步，目前尚无真正意义上的开展。目前南京医科大学第二附属医院部分病区与南京创加已正式开展相关服务，并由南京创加社工师事务所提供医务社会工作服务。 即当患者入院时，医疗团队与医务社工合作根据一定的标准和条件对患者的预后，经济情况、营养状况、家庭照顾等进行综合评估，对筛选出的高危患者及时介入，并为其制定详尽的照护计划，包括院中及院后是否需要其他团队成员的介入、出院时建议回家还是转基层医疗机构或安养机构等，以达到帮助患者后期顺利、平稳出院的目的。该服务模式实为一种连续性的医疗照护。 医务社工在团队当中主要是为患者进行身体及精神状况评估，根据评估结果和患者需求制定计划并定期跟进。其基本职责是协助患者及家属，增强他们对医院环境的适应性；处理患者与医疗系统的关系；制定出院计划与跟进服务；开展健康教育；个案辅导和资源链接，解决患者因病导致的经济、心理及社会问题。 为了保障病人出院后的延续护理质量，出院准备计划设置了对病人的7日、15日、30日的上门随访制度。随访制度的设立对患者、机构以及医院都有重大的意义。 ① 患者方面：能够了解患者的生活环境、家庭支持、社区资源和经济需求，为患者提供精准服务，帮助患者。 ② 医院方面：开展随访制度提高患者出院的·质量，也降低患者的再入院率。 ③ 机构方面：上门随访制度的开展，对机构照护水平也有一个很好的监督，多学科团队人员为机构照护人员提供更加专业、标准的延续性护理方法。体现了“信息的延续、关系的延续、管理的延续”，从而将有限的医疗和社会资源精准应用于医养融合政策实施中。 个案张奶奶，90岁，2019年7月突发昏迷，入住南医大二附院14病区神经内科。入院后诊断为脑梗死。根据个案工作服务流程，入院当天，医务社工对个案及其家属进行照顾管理评估，了解其基本情况——案主丧偶，目前仅由儿子处理个案住院以及生活照料相关事宜。由于年纪偏大，陶奶奶基本处于浅度昏迷，家属情绪比较激动，担心恢复不好。丁敏护士长得知情况后亲自到床旁做心理指导，给予患者家属很大的心理安慰。医生积极安排各项检查，病人的各项生命体征趋于平稳，状态一天比一天好了起来，从入院到出院仅仅用了14天。护士长丁敏一直惦记这个病人的情况，和主治医生进行了沟通之后，利用空闲时间与医务社工小周对病人进行上门随访。 8月28日上午，医务社工与二附院丁敏护士长、范萍护士一起来到了出院病人陶荣兰所在的养老机构进行随访。 这天还下着朦朦的细雨，我们刚来到养老机构门前见到病人家属在楼下翘首期盼，大老远看到我们，就赶迎上来，激动的握着护士长丁敏和医务社工小周的手，感动的说：“真的太感谢你们了，这还下着雨，还麻烦你们专程跑来一趟!你们二附院的医生护士真是太负责了!前两天还有医生护士给我打电话，问我妈恢复的怎么样了，还交代饮食要均衡，注意营养，没想到你们今天还亲自来了，你们医院真是好啊!”一见面叔叔就按耐不住自己激动的心情，和丁敏护士长，范萍护士不停的说着自己母亲最近的变化。 见到陶奶奶后，陶奶奶流出了激动地泪水，虽然不能言语，但她的表情表露了她的感动。护士长询问了机构的负责人关于陶奶奶日常的生活习惯以及饮食起居，向照料陶奶奶的护工演示了更加专业的护理手法，指导护工正确用药等一系列无微不至的关怀。一直到随访结束，陶奶奶及家属都舍不得让我们离开，叔叔还要送我们离开，被我们婉言谢绝了!叔叔送我们到楼下，还一直说：“你们医院真是好啊，这次住院我们真是太感动了，我一定得给你们大力宣扬你们医院这种无私的奉献精神!” 医务社工小周与护士长丁敏同机构院长交流病人出院的延续性护理 通过对出院病人随访，使病人出院后也能感受到“一切以病人为中心”的人文关怀和充满人情味的“跟踪服务”， 不要小看出院患者随访，虽然只是几句简单的询问和问候，但让病人感受到的却是亲人般的关心和温暖，能倾听到病人心声，了解病人的需求，征求到病人的意见。 一个温馨的问候，一句体贴的话语，一个亲切的关怀，可以点燃病人对生活的希望，拉近患者与医院的距离。为提高医疗服务质量、改善传统医患关系，增强患者对医院的信任与好感，提高医院的知名度和美誉度，都具有重要意义。
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