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小标题目录： 1．围手术期心血管风险（心肌梗死、心力衰竭、死亡）的临床预测指标有哪些？ 1-1高危指标 1-2中危指标 1-3低危指标 2．如何对非心脏手术的心脏风险进行分级？ 2-1高危手术（心脏风险大于5%） 2-2中危手术（心脏风险小于5%） 2-3低危手术（心脏风险小于1%） 3．老年人椎管内麻醉应注意哪些事项？ 4．老年患者麻醉诱导应注意哪些事项？ 5．哪些原因常会导致术后老年人延迟苏醒？ 6．老年人术中血压管理应注意哪些事项？ 7．老年人术中液体管理应注意哪些事项？ 8．老年人术中监测体温有何重要性？ 9．如何对近期（3个月以内）合并脑卒中老年患者进行麻醉管理？ 10.如何对近期急性心肌梗死患者进行麻醉管理？ 1．围手术期心血管风险（心肌梗死、心力衰竭、死亡）的临床预测指标有哪些？急性或近期心肌梗死，临床症状或无创性检查表明有显著缺血心电图异常（左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常）老年人的棘间韧带、黄韧带的纤维化或钙化，可造成穿刺困难，或刺破硬脊膜的可能性增加。如直入法穿刺失败，可改用旁入法。老年人椎间孔狭窄，硬膜外间隙随增龄而变窄，容积减少，椎间孔闭缩，局麻药向椎旁间隙扩散减少，可使阻滞范围意外扩展，因此老年人用药量需适当减少。腰麻时老年人对局麻药敏感性高，阻滞平面扩散广，作用时间延长，因此剂量应酌减。老年人容易发生动脉硬化，硬膜外间隙的血管亦不例外，穿刺及放置导管时易致出血。低分子肝素预防剂量给药后至少12小时或治疗剂量给药后24小时，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞。施行椎管内阻滞前推荐的抗血小板药物停药时间如下：噻氯匹定为14天、氯吡格雷为7天、血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班(tirofiban)为8小时、阿昔单抗(abciximab)为48小时。溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用可持续数日。除特殊情况外，应用溶栓药和纤溶药的患者尽量避免施行椎管内阻滞。一般认为溶栓治疗10日内椎管内阻滞应视为禁忌，对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2小时进行神经功能评估；如应用连续硬膜外腔阻滞，应达最小程度有效感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估；何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原的测定结果（详见ASRA指南第三版）。麻醉诱导力求平稳，减轻气管插管时的心血管应激反应，必要时可给予降压药、B-受体阻断药。同时需防止麻醉药引起的严重循环和呼吸抑制。静脉用药一般从小剂量开始，以滴定方式，逐渐加大剂量。老年人麻醉诱导应选择对循环抑制较轻的镇静药物，如依托咪酯，尽管存在依托咪酯对肾上腺皮质功能抑制的顾虑，但最近的证据证明给予单次诱导剂量并未对患者的术后转归造成影响。丙泊酚麻醉诱导和维持时的血浆靶浓度应该酌减，建议采用“分步TCI”的方法给药。与气管插管相比，喉罩置入所需的麻醉药较少，置入和拔除时对血流动力学影响小，四肢、体表、下腹和泌尿外科择期手术如无喉罩使用禁忌的情况下应尽可能使用喉罩。⑤其他原因，如水中毒、低钠血症、低血糖症、高血糖症、低氧血症、高二氧化碳血症等。老年人心功能储备降低、血管硬化，心血管对应激反应的调控能力降低，应激状态下血压、心率易于波动。除了常规的心电图、脉搏血氧饱和度的监测外，还需要行有创动脉血压和中心静脉压的监测。如术前已并存高血压、冠心病、心律失常，则术中和（或）术后维持循环稳定有一定的困难，围术期血压应维持在术前平均血压正负20%以内；对于术前合并脑卒中、短暂性脑缺血发作、中重度颅脑血管狭窄的患者，术中血压应维持在术前基础血压水平，避免血压过低和剧烈的波动。老年人围术期脑血管意外的发生率比青壮年高，与其高血压及动脉粥样硬化的发生率较多，脑血流的自动调节范围变窄，以及血液黏稠度高等因素有关。围术期维持合适的脑灌注压，加强输液管理等都是有效的预防措施。液体治疗应根据特定的手术和心功能状态，而不是仅根据年龄本身。由于老年人全身血容量降低，心肺肾功能减退以及麻醉状态下静脉血管张力降低，围术期为维持循环稳定而容易导致液体输注过量，因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者围术期心、肺、肾脏器功能并发症，改善患者术后转归十分必要，特别是对于危重以及大型手术患者。目前每搏量变异度、脉压变异度、脉搏波变异指数主要用于机械通气下目标导向液体管理，液体冲击试验+小容量液体持续输注可用于非机械通气患者的容量治疗。术中低体温可以导致患者术后伤口感染发生率增加，伤口愈合延迟，围术期出血量增加，心血管事件增加，术后患者苏醒延迟，远期肿瘤复发率升高等风险。老年人调节和维持恒定体温的能力很差，术中进行体温监测和采取综合保温措施十分必要，术中的核心体温不宜低于36°C。9．如何对近期（3个月以内）合并脑卒中老年患者进行麻醉管理？近期合并脑卒中的老年患者所进行的手术类型包括无法保守治疗的急诊外科疾患，或无法等待至3个月以后的限期手术，如肠道恶性肿瘤等。该类手术属于合并脆弱脑功能的外科手术，国外报道此类患者围术期死亡率高达25%。手术的重点在于防范围术期外科、麻醉以及术后疼痛等诸多因素对脑功能的进一步损害。麻醉管理的核心内容包括：①术前充分的脑功能以及相关疾病状态评估，并告知家属以及外科医生麻醉风险；②将围术期患者的血压保持在平静状态下血压基线水平至+20%范围；③动脉血二氧化碳分压(PaC02)在40-45mmHg；④术中需进行常规麻醉深度监测，以防止镇静过度导致术后谵妄；⑤如果条件允许，推荐使用近红外光谱无创脑氧饱和度监测；⑥循环稳定为确保脑氧供需平衡的前提，加强心功能监测可对血流动力学的精确管理提供保障；⑦术中确保适当动脉血氧饱和度和血红蛋白浓度，防止氧含量过低；⑧有效防止围术期外科相关炎性反应对血脑屏障的进一步损害，应用抗感染药物可能使此类患者受益；⑨术中积极保温，维持体温在36℃以上；⑩如果可能，尽量在手术结束后拔除气管插管导管，回麻醉后监护室(PACU)或者重症监护室(ICU)继续观察；⑾术后提供有效的术后镇痛，防止血液循环剧烈波动。心肌梗死后4-6周内，原则上不推荐进行择期手术。但对于无法保守治疗的急诊外科手术或限期手术，如恶性肿瘤手术，手术时机可选择在1个月内，此类手术为合并脆弱心功能的外科手术。此类手术患者很容易在外科及麻醉应激下导致严重心脏并发症，如急性心肌梗死，甚至心搏骤停。围术期老年患者会因严重心脏并发症导致死亡率明显升高。麻醉管理的重心在于：①术前充分的心功能评估，并向家属交代麻醉风险；②加强心功能监测，可采用功能性血流动力学监测设备（APCO监测、LIDCO rapid监测系统等）对心脏前负荷、心脏收缩功能以及心脏后负荷进行实时动态精确监测，并给予针对性处理，以确保脆弱心肌的氧供需平衡；有条件单位可以考虑实施经食管超声心动图监测；③脆弱心功能围术期容易导致全身氧供需失衡而发生全身组织低灌注性代谢性酸中毒，如果有条件可实施连续上腔静脉血氧饱和度监测，以确保上腔静脉血氧饱和度>70%；血气以及血乳酸监测也可为全身氧供需平衡监测提供指导；④脆弱心功能不能很好耐受术中过度输液，因此，限制性或目标导向液体管理为此类患者的优选策略，机械通气患者可以使用每搏量变异度、脉压变异度等指标，非机械通气患者可以考虑使用液体反应性指标如每搏量等；⑤外科方式最好采用微创或相对低创伤性操作，防止血容量的严重波动，以利于循环功能管理。
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