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三叉心神经反射 概念： 三叉心神经反射（Trigemino-cardiac reflex, TCR）是由三叉神经的感觉支作为传入神经,刺激后神经冲动,经过半月神经节至三叉神经感觉核，在感觉核团内通过核团内联络纤维与迷走神经的运动核相连，至副交感神经（传出神经），到最终的心脏等靶器官，导致心脏功能受抑制，从而表现为突发性血压下降和心率减慢，可伴有呼吸停止及胃肠活动增加等。 常见手术： 眼科手术，颌面外科手术（鼻或颧弓骨折的复位或重建），颅底手术（累及蝶骨嵴、海绵窦及岩斜区的前中后颅底肿瘤切除术，三叉神经面神经减压术），其中神外手术占发生率的8-18%。 诱发与易患因素： 儿童患者，高碳酸血症，低氧血症，酸中毒，麻醉过浅，术前使用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，术中应用舒芬太尼等。 神经鞘瘤术中麻醉关注点： 1.麻醉前常规监测心电图，血压，血氧饱和度，为减少患者紧张情绪，可以给予适量咪达唑仑等药物。 2.目前常规使用的麻醉药物对脑氧代谢率影响较小，因手术时间较长，可以采用静吸复合麻醉。 3.麻醉诱导力求迅速平稳，动作轻柔，减少由气管插管所致的应激反应，可以在插管前对咽喉部进行充分表麻。 4.术中行有创动脉压监测，以便在切除肿瘤时及早发现三叉心反应，根据肿瘤部位和大小可以选择行中心静脉穿刺。 5.该类手术多需要翻身，拉伸或扭曲患者颈部，搬动体位后需重新确认导管位置及是否通畅，保护及固定管路。 6.术中行液体保护治疗，该类患者术前多存在脱水情况，避免严格限制液体而导致的低血容量，输注液体晶胶液体比为2：1。 7.神经鞘瘤多为良性肿瘤，术中可以进行血液回收。术中可以采取控制性降压以减少手术出血。 8.术中切除肿瘤时严密观察患者心率血压变化，维持一定的麻醉深度，术中充分镇痛，警惕出现三叉神经反射，一旦发生及时终止手术操作，并采取相应措施，待患者平稳后再进行手术操作。 9.若术后患者自主呼吸恢复良好，咳嗽反射和吞咽反射恢复，生命体征平稳，可以考虑术后拔管，否则应带管回ICU。 10.完善术后镇痛，手术结束前可以追加长效镇痛药。 TCR发生后处理措施： 1.神经外科手术应轻柔和平缓行外科操作，降低发生的风险 。 2.持续的血流动力学监测有助于TCR 的早期发现和处理。一旦TCR 发生后应立即通知手术者，让术者暂时中止手术，停止牵拉后大多数可以恢复。 3. 术前可以给予患者足量的抗胆碱药，预防三叉心脏反射的发生，若术中发生严重循环变化，可以对症处理，给予相应的血管活性药物和抗胆碱药物。 三叉神经功能及神经鞘瘤临床表现： 90%的三叉神经鞘瘤有三叉神经一支或两支分布区的感觉减退伴角膜反射减弱或消失，30%～40%有咀嚼肌轻度无力，颅中窝肿瘤可破坏耳咽管致传导性耳聋，可累及面神经管致面部麻木，大的后颅窝肿瘤可有听力受损、面肌无力、共济失调、强直状态、饮水呛咳、声音嘶哑和上腭反射消失。累及海绵窦者有复视，累及眶尖者有突眼和视野缺损，主要位于后颅窝者常有桥小脑角综合征，包括听力丧失、头晕和步态异常等。 |
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