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近日，一位女孩意外摔伤导致脑部重创做了开颅手术，在后续理赔中却由于满月时患有病理性黄疸而被拒。同时，相互宝首例赔审案件启动，90万赔审员吵翻了天。首例赔审案到底能不能“赔”的问题，竟吸引了逾25万赔审员进行投票，提出观点也多达27765条，不过，投票进行到半路，给付申请人突然喊停导致这全赔审案例无疾而终。 但是，这样的结果对相互宝的未来却可能产生消极的影响，甚至在一定程度上影响相互宝的未来。 相互宝是2018年10月16日在支付宝App上线的一项大病互助共济服务，加入的成员遭遇重大疾病（范围是100种），可享有30万或10万元不等的保障金，费用由所有成员分摊。所以，由于成本低、赔付高、带有相互保障的性质而吸引了大量的人员参加。 但是，这一案例所反映出来的问题却在一定程度上严重地影响相互宝的未来： 一是关于拒绝赔付的原因可能导致相互宝陷入赔付难的怪圈 大家知道保险存在的最大问题就是赔付难，而相互宝的互助性质和出发点实际上就是打破赔付难的难题，而这次拒绝赔付的理由是该成员因皮肌炎长期服用激素类药物“醋酸泼尼松片”，因此，调查员初步审核意见为不予给付10万元互助金。 申请人妻子对调查员结论不认可，认为皮肌炎并非导致意外和昏迷的原因，连续服药的情况也早在两年前，并不违背健康要求，遂发起赔审。 相信很多投保人都不会非常清楚自己平时用药是不是属于拒绝赔付的原因，所以，这种以专业对非专业的作法是传统保险常用的方式，这一拒赔理由进而会导致大量的投保人难以获得赔付，从而失去参与相互宝的兴趣。 二是拒绝赔付可能让很多投保者觉得相互宝已经偏离了建立这一保险模式的初衷 相互宝本身是一种“一人生病，大家出钱”的互助模式，主要的特点是低门槛、互助、普惠。发起和设立的目的是使得中低收入人群、隐形贫困人群更容易获得健康保障，一定程度上缓解和防范了该部分人群因病致贫、因病致穷的现象。 “情理兼顾，守护你我”本身就是相互宝赔审团的一句宣传语，这句话正好说明相互宝是互助计划而非保险的本质。所以，互助计划性质的最重要要素是需要者的急迫程度，而不是是否符合赔付背后的条款。 因此，这一模式和初衷肯定不是一种完全意义上的商业模式，而是在互助的基础上带有扶助、帮扶性质的保障性质，因此这个申请人本次需要救助的原因是他掉到了沟里面，是意外事故，而不是因为他尚未披露的疾病，而这一疾病本身不会直接导致救助成本大幅提升，因此，以一个与这次的事故并不相关的疾病而最终拒绝赔付，是不是让投保者对这一互保模式进行质疑呢？ 蚂蚁金服副总裁、保险事业群总裁尹铭曾表示：“相互保（现相互宝）的机制不仅能确保用户在患病后能赔到钱，还引导用户关注出险人数。“引导用户关注出险人数本身没有什么问题，重要的是如何确保用户在患病后能赔到钱才是这一模式的核心，而这次事件可能会违背了这一模式的核心。 三是赔审机制虽然有助于所有投保人的参与以保证赔付的公正性，但是对申请人的负面影响可能会难以承受之重 蚂蚁金服副总裁、保险事业群总裁尹铭曾表示：“我们引入赔审团制度，让这么多保民判断是否要赔，既然大部分人答应赔，就说明你要承担一毛钱。” 本来是大家出钱帮助大家，所以让大家投票也是正常的，但是出钱的人会有各种各样的想法，更容易受到初审员的误导而倾向于支持初审员的结论。根据初步投票结果也证实了这一点，有42.231%的赔审员支持申请人，57.769%的赔审员支持调查员，这意味着，按照已经进行的投票情况多数人支持了调查员的结论，而申请人无法得到10万元互助金的给付。 更重要的是，在赔审员进行投票和讨论过程中，会对申请人的个人隐私形成困扰、在讨论的过程中有些言语也会对申请人和家属形成言论伤害，最后申请人撤回申请就是一个明证，为了10万元的赔付将自己的隐私公之于众，同时还要接受大家的评头品足和风言风语，又有多少人能够承受呢？ 正如相互宝在赔审详情页置顶称： “赔审过程中的部分讨论，对申请人及家庭造成了困扰，尊重申请人意愿，提前结束了本次的赔审申请，未得出最终赔审结论，维持调查员审核意见。” 因此，通过这一案例，相互宝方面确实在相关条款的简单化、赔付的机制、赔付人的权利保障和申请人的隐私保护都需要检讨和修改。（作者：麒鉴，财经金融分析） |
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