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糖友们问的最多的问题是：血糖为什么总是降不下来? 或是忽高忽低、反反复复? 也有糖友讲，我的糖化血红蛋白已达标，怎么这次又不达标了？ 首先要弄清怎样观察糖尿病的疗效，评病情应该观察什么样指标？ 是空腹血糖吗？是歺后血糖吗？ 是？ 规范的测定空腹（指的就是隔夜空腹8-12小时以上，次日清晨早餐前所测的血糖）及餐后2小时血糖是可以反映病情的变化的，因其仅反映抽血那一瞬间的血糖，其所受影响因素较多，所以观察血糖的变化必须在相同条件下比较，才更能反映病情的真实变化。 不是？ 又因为空腹及餐后血糖均为瞬时血糖，这个瞬时血糖仅反映抽血那一瞬间的血糖水平，瞬时血糖水平所受影响因素太多了，如，天气冷热、进食食品的种类、进食快慢、个人情感、进食前后个体状态、活动多少、所用试纸、仪器及操作因素误差……等等许多因素有关。因为，血糖是人们生活、工作、学习等包括情绪变化的所有活动的能量来源，就像开车，上坡、加速都要踩油门以更多的能量-汽油来支持一样。 因此，评价病情的变化和疗效优劣不可依赖瞬时血糖。 评估病情和药物疗效必须是国内外糖尿病防治指南规定和推荐的金标准—糖化血红旦白。糖化血红蛋白反映了患者近2一3个月的平均血糖水平，不受进食和活动等影响，且比较稳定。所以用来评估病情和疗效更为可靠。 空腹血糖、歺后血糖作为瞬时血糖，仅作标准相同条件下观察病情和疗效的参考。不必以瞬时血糖变化，弄得自已心急火燎、情绪不安，更不可由此作依据干扰治疗。 弄明白怎样评价病情和观察疗效的标准后，那么疗效如何、血糖变化究竟和那些因素有关呢？ 怎样才能使自己血糖尽快正常？ 糖化血红蛋白尽快达标呢？ （图片来源：网络） 不妨从以下14个问题中，可否找到糖尿病人早日达标和康复的密码呢？ 1.节制饮食做得如何? 饮食治疗是糖尿病治疗的 基础，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，也不管病情轻重如何，是否使用降糖药物，都需要饮食控制，如果不注意控制饮食，药物再好也难以使血糖保持正常。 但控制饮食不等于挨饿，饮食治疗是要科学合理地安排饮食的量(指“总热量”而不是单指“主食”)与质(指各种营养成分的比例)，杂粮也是碳水化合物的主食，也应计量在总热量内，同样不可多吃，也不可做稀饭。饮食要求既能满足身体营养所需，又能帮助血糖及体重的控制。 糖化血红蛋白未能达标者很多是由于控制饮食出了问题。有人信奉和乐于美酒的兴奋、舌尖上的快乐、极限享受的旅游，恐怕是无法康复的重要缘由。 2.坚持运动了吗? 运动是一剂免费的降糖药，原因有三： 1.）运动本身是一个消耗能量的过程，规律性的有氧运动可以促进肌糖原的分解以及外周组织对葡萄糖的利用，提高胰岛素的敏感性。 2.）运动还有利于降低体重，改善胰岛素抵抗，增强降糖药物的疗效。 3.）运动有助于缓解紧张情绪、保持心理平衡，减少血糖波动。 科学合理的运动有助于降低血糖。运动贵在坚持，不能三天打鱼，两天晒网。 3.有无不良情绪? 不良情绪对血糖的影响很大，紧张、焦虑、烦恼、大喜大悲、过度兴奋等情绪变化会引起交感神经兴奋，升糖激素(如儿茶酚胺等)分泌增加，胰岛素分泌下降，致使血糖升高。有些老年糖友热衷走南闯北探亲访友、各种聚会接踵不断；旅游活动安排也不是弛张有序，使自己一直处于亢奋状态，显然不利于血糖下降，一些人不顾治疗需要，像中青年人一样长驱数百、几千甚至上万公里的自驾游，追求旅游的紧张、刺激的极限享受更是不可取了。 因此，学会安排生活、控制和调整自己的情绪十分重要。另外，旅游中生活不规律、过度疲劳、饮食不当也会引起血糖的波动。 4.是否处于应激状态？ 仅管黄谷疗法对感染、手术及重危病人应用並无限制，但感冒发烧、严重感染、外伤、手术、急性心肌梗死或脑卒中等应激状态或女性处于妊娠期、月经期等，皆可使升糖激素分泌增加，导致血糖居高不下甚至诱发酮症酸中毒。 如感冒所致的慢性炎症是导致胰岛素β细胞损伤和胰岛素抵抗的一个重要因素。这些炎症因子对人体细胞是有破坏作用的，导致胰岛β细胞增殖减少、凋亡增多；胰岛素分泌减少；破坏胰岛素受体，导致胰岛素敏感性下降。这就是为什么感冒时血糖会升高，很难控制的重要原因。再说感冒时，所服感冒冲剂、咳嗽糖浆等中药治疗也无助于降糖。 5.睡眠好吗? 糖友每天需要保证6～8小时的睡眠时间。长期失眠或熬夜会导致交感神经过度兴奋，抑制胰岛素分泌，使肾上腺素等升糖激素分泌增加，从而使血糖升高。 美国西北大学医学博士克里斯滕·克努森曾对40名糖友的睡眠情况，连续观察了6天，同时监测了他们的血糖和胰岛素水平。结果发现：有失眠、睡眠呼吸暂停等睡眠障碍的人，早晨血糖水平会增高23%，胰岛素水平上升48%、胰岛素抵抗的风险竟然高出82%。 睡眠不足影响胰岛素敏感性。人的胰岛素敏感性并不是一成不变的，而是取决于前一晚的睡眠时间。睡眠时间不足6小时的人群糖耐量异常的发生率比睡眠时间相对长者高出4-5倍，从而引起糖尿病。可见睡眠对糖尿病病人的重要意义 6.药物选对了没有? 每类降糖药物均有不同的降糖原理，糖友用药切勿效仿他人，应因人而异、切忌张冠李戴，所以必须强调个体化用药，资深医生会根据您的糖尿病分型、胰岛功能状况，并结合年龄、胖瘦、有无并发症以及全天血糖变化的特点，有的放矢地为糖友选用药物，以确保安全有效。 1型糖尿病病人，由于胰岛素功能衰竭，使用促进胰岛素分泌的或提高胰岛素敏感性药物格列美脲、瑞格列奈和吡格列酮显然不是对症下药。 对于病程久、胰岛功能差的病人，也同样不可选择上述提高促进胰岛素分泌的或提高胰岛素敏感性药物，而应另辟蹊径，把过高血糖通过促进肝糖原储存和糖酵解增加糖的利用，来达到降低血糖目的，常可选择二甲双胍等药物。 肝脏的谷丙转氨酶（GPT或ALT）表示什么？，它是肝细胞坏死后释放到血液的蛋白质性质的物质，若超过一定限度，如大于40U/L就考虑肝功能不正常了。我的观察,即是在40U/L的正常范围以内的数据，糖化血红蛋白与GPT有一定关联，即GPT数据降低有助于糖化血红蛋白的降低。这就是我要求每位糖友提供肝功能数据的原因。肝功能好有助于过高血糖储存肝糖原而降低血糖。一些肝脏疾患病人，肝功能不好势必不利于降糖，甚至会引起肝性糖尿病。 有些糖友所测空腹胰岛素不低，甚至明显增高，我们称之为高胰岛素血症，这是由于胰岛素敏感性降低引起，对于高胰岛素血症状态，药物就不可用促进胰岛素分泌的药物如格列美脲、瑞格列奈（诺和龙）了，而应使用胰岛素增敏的药物如吡格列酮等。 又如，歺后血糖升高者，宜用糖苷酶抑制剂，加拜糖平、阿卡波糖。 不同药物有不同降糖原理的，不可无的放矢乱用，根据药价来选择用药更是荒唐。因此，每每要求每位糖友告知曾经用过和现在使用的药品及其疗效等情况的原因。 我在“黄谷疗法为何有如此的神奇卓越疗效？'新浪博客的博文中，告诉过大家：黄谷疗法不仅有降糖药的所有的下面这些优点： 1.）促进胰岛素分泌，降低血糖。 2.）促使肝糖原合成及糖酵解使血糖下降。 3.）提高胰岛素敏感性。 4.）抑制肠道内麦芽糖及蔗糖酶活性，从而减少葡萄糖的吸收，而降低骤然升高的歺后血糖，减轻血糖的波动。 黄谷疗法除了这些降糖作用优点外，但几乎並沒有这些降糖药的所有缺点(除胃肠反应外，黄谷疗法已有安全、有效、简便方法介决)。 黄谷疗法，还具有这些降糖药所没有的特有的神奇降糖优点： 1.）黄连素可修复损伤的胰岛组织，抑制胰岛β细胞的凋亡。 2.）黄连素不但不会引起人们担心的肠道菌群功能紊乱，相反还会调节肠道菌群而促使血糖下降、体重减轻。 由此看来，大家想一想，我们选择黄谷疗法应用是否十分幸运啊？ 7.药物剂量是否合适? 药量不足导致血糖不降很好理解，不再赘述，需要警惕的是降糖药物用量过大，血糖降得过快过低，可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺、胰高血糖素等升糖激素分泌增加，促进肝糖原的分解，使血糖反跳增高。此时若继续增加药量，血糖反而更高。 对于空腹血糖升高的糖友，一定要先弄清是“降糖药用量不足”还是“低血糖后反跳性高血糖”，若属于后一种情况，则晚间降糖药用量应适当减少而不是增加。 若餐后血糖升高，可加用拜糖平。 这里要说明的是应用黄谷疗法，药物剂量与疗效相关，即剂量加大会提高疗效的。剂量小不能有效发挥其降糖作用，有些糖友为避免付反应，而不按规定的减少黄连素用量显然是不智的。当然，尽管黄谷疗法很安全，毕竟是“药”，不是米饭和饅头，也不可为追求疗效而自行加量。 8.药物用法是否正确? 降糖药种类很多，用法各异，使用不当，事倍功半。 例如，一般情况，磺脲类（如格列美脲、达美康等）降糖药于餐前半小时服用，这样药物的作用高峰与餐后血糖高峰恰好同步，从而使降糖效果达到最佳。 要强调的是黄谷疗法必须餐前服用。黄连素餐前服用和阿卡波糖一样，是通过抑制肠道内的蔗糖酶和麦芽糖酶活性减少食物消化为易被人体吸收的葡萄糖，从而降低了餐后血糖。 9.是否出现药物“耐药性”失效? 有些降糖药物服用一段时间后，效果逐渐减退，这是由于糖友的胰岛功能随着病程延长逐渐衰竭所致。 当糖友病程较长、胰岛分泌功能受损严重时，促胰岛素分泌作用的药物效果就会大大降低甚至无效。 而黄连素可修复损伤的胰岛组织，抑制胰岛β细胞的凋亡。所以，就不会产生这种称之谓“耐药”和“抗药”性的情况。 10.有没有胰岛素抵抗? 一些超重或肥胖的2型糖尿病糖友,往往在病程的早期阶段，疗效不明显，由于其存在着胰岛素抵抗，其血糖高多由于对胰岛素不敏感所致，遇到这样的情况，可选择有效减重，和应用提高胰岛素敏感性的药物如吡格列酮等。从而改善血糖。 有研究报告，2型糖尿病患者体重下降9kg即使糖化血红蛋白（HbA1c）下降2.7%，肥胖是T2DM的独立危险因素，肥胖使自由基增多，引起氧化应激，导致胰岛素扺抗和胰岛β细胞的凋亡，使胰岛功能减退。降糖药磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮、胰岛素等均有使体重增加的危险。 而黄谷疗法不但有减重作用，同时还可提高胰岛素敏感性。 11.是否在服用对降糖有干扰的其他药物? 有些糖友身患多种疾病，同时服用多种药物，其中有些药物可拮抗胰岛素的作用，削弱降糖效果。如糖皮质激素、β-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、雌激素、甲状腺激素等。 因此，有合并症的糖友在选用药物时，要全面考虑，尽量不用或少用对降血糖有影响的药物。 12.气候因素对血糖的影响 临床发现血糖受季节影响而变化，寒冷刺激可促使胰岛素拮抗激素(如肾上腺素等)分泌增多，肝糖原输出增加，肌肉对糖的摄取下降，从而使血糖升高，病情加重。 恶劣天气(如狂风暴雨、阴雨连绵、台风等)可能影响患者的情志，致人焦虑烦恼，从而导致血糖升高。 13.是否用过影响黄连素吸收的药物？ 黄连素的降糖作用，除了在肠道内发挥作用外，还应吸收到血液内，到全身肝、肌肉等靶器官发生降糖作用，由于黄连素几乎不被人体从血液中吸收，血液中难以测到有效黄连素剂量，这是黄连素疗效常被诟病的主要依据。 2000年与2010年哈医大杨宝峰院士团队和南方医大药学家们研究证实，黄连素合用谷维素素后可有效提高黄连素血药浓度，从而提高药物疗效，若我们忽略合用谷维素，自然会减少其降糖疗效。 另外，有糖友喜饮茶习惯，殊不知，茶中有与黄连素起化学反应的鞣酸存在，从而形成不溶解而不被吸收化合物，当然也会影响黄谷疗法的疗效。 14.是否存在误诊误治? 1型糖尿病主要见于儿童，但目前看来，成人阶段发病的1型糖尿病(LADA型糖尿病)也并非少见，由于它的某些症状与2型糖尿病颇为相似，再加上目前对胰岛β细胞自身抗体的检查尚未普及。因此，常被误诊为2型糖尿病，而实际上它属于1型糖尿病的一个亚型。随着患者胰岛功能的衰竭，口服降糖药会从病程初期的有效很快转为无效，血糖也会从最初的控制良好，逐渐失去控制。这就是一些糖友常常降糖药用了一段时间，疗效不佳改药的原因。 这类糖友应尽快调整治疗方案。 血糖控制是一项复杂的系统工程，无论哪一环节出了问题，都会影响血糖的疗效和达标。因此只有医患合作，共同分析，找准原因，特别是糖友最了解自已的饮食起居、生话方式改変，更应多方全面找原因，从而因人制宜，寻求个体化相应治疗方案，才能取得满意的控糖效果。 一上海退休医生吴林根 2018.7.31 |
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