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患者聂BL，男，54岁。因间断低热2个月就医，CT发现左肺近肺门处占位，伴左下肺不张，少量胸水，纤维支气管镜左下活检：鳞状细胞癌，PD-L1(约3%+)。 患者参加了“晚期肺鳞癌化疗 vs 化疗联合PD-1抗体(百济神州, BGB-A317)”的临床试验。于2019-03-04开始“BGB-A317(PD-1抗体)+紫杉醇+卡铂”治疗。左侧肺门部肿瘤在治疗后曾有一过性增大（假进展），之后明显退缩，之后接近完全消失：
2019-05-08监测到甲状腺功能减低（甲减），由于申办方的坚持而暂停“BGB-A317”，于2019-05-09 ~ 2019-06-19只给予“紫杉醇+卡铂”单纯化疗 3周期。经内分泌科会诊后开始口服“优甲乐”。2019-7-2甲状腺恢复正常，于2019-7-2开始了每3周一次的 “BGB-A317”治疗。以下为血清TSH和游离T3、游离T4的变化。患者在口服优甲乐过程上中的剂量调整原则是：TSH>10 μIU/ml开始使用口服甲状腺素或增加剂量，TSH<10 μIU/ml 时不增加剂量。 2019-5-10开始优甲乐（左旋甲状腺素片，50ug/片）每天1片，6月底到8月14为每天2片，TSH于8月14降至正常范围后，调整为每天1片。【讨论】
免疫治疗过程中，甲状腺炎是最常见的免疫相关的不良反应，不良反应的程度轻。有时会有短暂的一过性的甲状腺功能亢进，随后发生甲状腺功能减退，多数需要根据TSH水平来调整优甲乐的每天服用剂量。
当发生甲亢或甲减时，一般不需要停用免疫检查点抑制剂。甲亢很少需要口服抑制甲状腺功能的药物。
优甲乐的有效成分是左旋甲状腺素(L-T4)，主要用于各种原因引起的甲状腺功能减退症的补充及替代治疗。但由于临床医生及患者对优甲乐的认识不足，没有掌握其服用方法，常误认为优甲乐“失效或效果不佳”，导致病情未能得以良好控制。下面就临床上常见的问题进行解答。 1. 使用优甲乐剂量已不小，为什么TSH水平仍然未得到有效控制?如果医生认为优甲乐的服用量已经足了，但是TSH还未能有效抑制TSH，要从以下几个方面追查原因：优甲乐的来源：有些患者的优甲乐是从药店购买的，但是不排除药店会有假药的可能。 如果能确定优甲乐是来自正规渠道，还需进一步询问是否正确贮藏。夏天的室内高温会导致药物失效变质。 特别要告知患者按照药物说明书所述存放：25℃以下冷藏。 服药时间是否正确;服药的依从性是否很好;吃药之后有没有立即喝牛奶、豆浆等，有没有吃钙片等，因为这些会影响优甲乐的吸收。 询问有无胃肠道疾病，是否服用质子泵抑制剂等;有无乳糖不耐受的表现，如喝牛奶不耐受。 因为其有较长的半衰期(约7天)，故一天仅需服用一次便能获得稳定的血药浓度。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收，所以如果有可能，推荐优甲乐的服药时间是清晨空腹，服药30分钟后方可吃早餐，也有研究报告服用后60分钟后进食为最佳。因为与食物同服可能会影响优甲乐的药物吸收。如果药物剂量稍大，也可以分两次服用，清晨空腹喝睡前(晚餐后3小时后)服用。 如果上述情况都排除了，再考虑其他因素：如甲状腺激素抵抗综合症，比较少见的有脱碘酶异常，更少见的病因是垂体单纯对T3反应差。
因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。一般来说，服用优甲乐5-6h后达高峰，如果你晚上吃，凌晨三点左右恰好达峰，兴奋得心脏嘣嘣跳，那还要不要快乐地睡觉了? 但是在日常生活中，药物的依从性也是需要考虑的问题。现在的许多年轻人起床很晚，但又需要在上班前解决早餐，在这种情况下，睡前服药或许是最佳的选择。研究发现有些饮食或影响优甲乐的吸收，如：葡萄柚，黄豆类，浓咖啡，牛奶、豆浆以及高纤维饮食等，因避免与此类食物同服。（Tips：优甲乐应用白水送服，半小时内勿进任何食物。） 影响优甲乐吸收的药物消胆胺和考来替泊：可与L-T4形成难溶性复合物，妨碍优甲乐的吸收。（Tips：优甲乐应在服用消胆胺和考来替泊前4-5h 前服用。含铝、铁、钙的药物。如使用胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片等，可在肠道内与L-T4发生络合，妨碍其吸收。优甲乐应在服用上述药物前至少 2h 服用。） 抗酸类药物（H2受体和质子泵抑制剂）会通过抑制胃酸分泌影响PH值，妨碍其吸收。（Tips：优甲乐应在服用上述药物前至少 4h 服用）
4. 影响优甲乐清除的药物有哪些？ 由于L-T4主要在肝脏代谢，因此任何具有肝酶诱导作用的药物，如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。（Tips：患者同时服用这些药物时，需要增加优甲乐的用量） 如乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症。此外，有一部分人存在乳糖不耐受的情况，比如喝牛奶不耐受等：因为优甲乐里含有乳糖的成分，这部分病人可能会对优甲乐不耐受。 补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。如果治疗不达标，则应仔细寻找原因，如是否告知患者正确的服药时间和注意事项，有无影响药物吸收的情况，逐一排查。
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