西医内科—泌尿系统疾病（一）

1.下列各项，不属慢性肾炎基本表现的是

A.蛋白尿

B.血尿

C.高血压

D.水肿

E.管型尿

 

2.不属慢性肾炎治疗措施的是

A.应用激素及细胞毒药物

B.积极控制血压

C.优质低蛋白饮食及低磷饮食

D.避免有损肾功能的因素

E.应用血小板解聚药

 

答案：E  A

 

细目一：慢性肾小球肾炎

要点一：病因

慢性肾小球肾炎是原发于肾小球的一组疾病。病程长，呈缓慢进行性发展，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，晚期出现不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭。绝大多数病因尚不明确，部分与溶血性链球菌、乙型肝炎病毒等感染有关。仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致。

 

要点二：临床表现

慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中年为主。临床表现呈多样性，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本临床表现，有急性发作的倾向，感染、过度疲劳为常见诱因。

1.血尿   

多为镜下血尿。

2.蛋白尿   

尿蛋白多在1~3g/d。

3.水肿   

以眼睑及脚踝部晨起水肿为特点，严重时可呈现全身性水肿。

4.高血压   

可为首发表现，严重时出现高血压脑病及高血压心脏病。

5.其他   

疾病加重可出现：

①贫血，多为正细胞正色素性贫血。

②眼底出血、渗出、视乳头水肿。

③肾功能受损等。

 

要点三：实验室检查及其他检查

1.尿液检查   

可见轻重不等的蛋白尿，多为非选择性蛋白尿。多为镜下血尿，尿畸形红细胞＞80%，尿红细胞MCV＜75fl。可见颗粒管型。

2.肾功能   

早期正常或轻度受损（Ccr下降或轻度氮质血症），可持数年至数十年；晚期出现血肌酐升高、Ccr下降。

3.肾穿刺活检   

如有条件且无禁忌证，或治疗效果欠佳且病情进展者应做肾穿刺病理检查。

4.肾脏超声   

双肾病变呈一致性，表现为肾实质回声增强、双肾体积缩小等。

 

要点四：诊断与鉴别诊断

1.诊断   

凡存在临床表现如血尿、蛋白尿、水肿和高血压者均应疑诊慢性肾炎。但确诊前需排除继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、糖尿病、高血压肾病等。诊断困难时，应做肾穿刺行病理学检查。

2.鉴别诊断

（1）继发性肾小球疾病   

首先需与狼疮肾炎鉴别。系统性红斑狼疮多见于女性，可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现，实验室检查血抗Ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体阳性等，肾组织学检查有助于诊断。其他需鉴别的有过敏性紫癜性肾炎，糖尿病肾病、痛风肾、多发性骨髓瘤肾损害、肾淀粉样变等。

（2）原发性高血压继发肾损害   

患者年龄较大，先有高血压后出现蛋白尿，尿蛋白定量多＜5g/d，肾小管功能损害一般早于肾小球损害。肾穿刺病理检查有助鉴别。

（3）慢性肾盂肾炎   

多见于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣检查见白细胞、细菌，尿细菌培养异常，以肾小管功能损害为主，可有高氯性酸中毒，低磷性肾性骨病，而氮质血症和尿毒症较轻，且进展缓慢。静脉肾盂造影和核素检査有助于诊断。

 

要点五：治疗

主要治疗目的是防止或延缓肾功能进行性恶化、改善缓解临床症状及防治严重并发症。

1.饮食治疗   

优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.6~1g/（kg·d），以优质蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）为主，控制饮食中磷的摄入，适量增加碳水化合物的摄入量。低蛋白饮食2周后使用必需氨基酸或α-酮酸。

2.控制高血压   

高血压是加速病情进展的重要危险因素。尿蛋白＜1g/d时，血压应控制在＜130/80mmHg。尿蛋白≥1g/d者，血压应控制在＜125/75mmHg。首选具有肾脏保护作用的降压药如ACEI或ARB，一般需联合用药，血压控制不达标时联合应用钙拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂等。

3.抗凝和抗血小板聚集   

可延缓病变进展，部分患者可减少蛋白尿。高凝状态明显者多见于易引起高凝状态的病理类型如膜性肾病、系膜毛细血管增生性肾炎。常用双嘧达莫、肠溶阿司匹林、尿激酶、肝素等。

4.糖皮质激素和细胞毒药物   

不做常规应用，患者肾功能正常或仅轻度受损，肾脏体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎，早期膜性肾病等），尿蛋白较多者，如无禁忌证可试用。

5.其他   

积极防治各种感染，禁用或慎用具有肾毒性的药物，积极纠正高脂血症，高血糖，高尿酸血症等。人工虫草制剂可辅助治疗。

编辑：小张