西医内科—内分泌与代谢疾病（五）

冲刺2019年医师资格考试。

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真题演练

1.诊断甲亢最有临床意义的指标是

A.基础代谢率

B.甲状腺摄¹³¹I率

C.TRH兴奋试验

D.TT3、TT4测定

E.FT3、FT4测定

2.甲亢最严重的的临床表现是

A.甲亢性心脏病并房颤

B.浸润性突眼

C.重症肌无力

D.甲状腺危象

E.甲亢性肌病

答案：E  D

细目一   甲状腺功能亢进症（一）

要点一病因与发病机制

甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多，引起甲状腺毒症（以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现）的一组临床综合征，以弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）为最常见病因，占全部甲亢的80%~85%。

Graves病（GD）为器官特异性自身免疫病。以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，产生自身免疫反应，出现针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，不断刺激甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加而致 Graves病。

 

要点二临床表现

1.甲状腺毒症表现

（1）高代谢综合征   怕热多汗、皮肤潮湿、低热、多食善饥、体重锐减和疲乏无力；糖耐量减低或加重糖尿病；血总胆固醇降低。

（2）精神神经系统   神经过敏、多言好动、烦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、记忆力减退、手和眼睑震颤、腱反射亢进，甚至幻想、躁狂症或精神分裂症。偶尔表现为寡言抑郁、淡漠。

（3）心血管系统   心、气短、胸闷等。体征有：①心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快。②第一心音亢进，心尖区常有2/6级以下收缩期杂音。③收缩压升高、舒张压降低，脉压增大，可见周围血管征。④心脏肥大和心力衰竭。⑤心律失常，以心房颤动、房性早搏等房性心律失常多见。

（4）消化系统   食欲亢进，稀便，排便次数增加。

（5）肌肉骨骼系统   肌无力和肌肉萎缩。部分患者发生甲亢性肌病，呈进行性肌无力和肌肉萎缩，多见于近心端的肩胛和骨盆带肌群。少数可见指端粗厚、重症肌无力和骨质疏松。

（6）其他 女性患者出现月经减少或闭经，男性患者出现阳痿，偶有乳腺增生。外周血淋巴细胞增多，可伴血小板减少性紫癜。少数患者有典型的对称性黏液性水肿，局部皮肤增厚变粗，可伴继发感染和色素沉着。

2.甲状腺肿大   

为弥漫性、对称性肿大，质地表现不同，多柔软，无压痛，肿大的甲状腺随吞咽而上下移动。甲状腺上下极可触及震颤，闻及血管杂音，为甲状腺功能亢进症的特异性体征。

3.眼征   

有25%~50%患者伴有眼征，部分可为单侧，按病变程度分为单纯性（良性、非浸润性）突眼和浸润性（恶性）突眼两类。

（1）单纯性突眼   常无明显症状，仅有下列眼征：轻度突眼， Stellwag征（瞬目减少、睑裂增宽）， Graefe征（双眼向下看时上眼脸不能随眼球下落）， Joffroy征（向上看时前额皮肤不能皱起）和 Mobius征（两眼看近物时眼球聚合不良）。

（2）浸润性突眼   自身免疫炎症引起眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病変所致。多见于成年男性，常有明显症状，如眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视及视力减退等。眼征较单纯性更明显，突眼度超过正常值上限4mm，一般在18mm以上，左右眼可不等（相差>3mm）。严重者眼脸肿胀肥厚、闭合不全，结膜充血水肿，角膜溃疡或全眼球炎，甚至失明。

4特殊表现

（1）甲状腺危象   甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的综合征，多发生于较重的甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。主要诱困有感染、手术、创伤、精神刺激及放射性碘治疗等。临床表现有：高热（体温＞39℃）、心率增快＞140次/分、烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心呕吐、腹泻，继而出现虚脱、休克、嗜睡或谵妄，甚至昏迷。部分可伴有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。白细胞总数及中性粒细胞常升高。血T3、T4升高。TSH显著降低，病情轻重与血TH水平可不平行。

（2）淡漠型甲亢   多见于老年人，起病隐匿，全身症状明显，以纳差、乏力、消瘦、淡漠为主要表现，易发生心绞痛、心力衰竭、房颤等，高代谢表现，甲状腺肿大及眼征不明显。

（3）亚临床甲亢   患者无自觉症状，血T3、T4正常，但TSH显著降低，部分患者可进展为临床型甲亢。

要点三   实验室检查及其他检查

1.血清甲状腺激素测定   ①TT3和TT4：TT3较TT4更为灵敏，更能反映本病的程度与预后。②FT3和FT4：游离甲状腺激素是实现甲状腺激素生物效应的主要部分，且不受血中甲状腺结合球蛋白浓度和结合力的影响，是诊断甲亢的首选指标。

2.TSH测定   是反映甲状腺功能最敏感的指标，也是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能、鉴别原发性与继发性甲亢的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和甲减的诊断具有更重要意义。测定高敏TSH（sTSH）灵敏度更高。

3.甲状腺自身抗体测定   TSH受体抗体（TRAb）阳性率75%~96%，是鉴别甲亢病因、诊断GD的指标之一。TRAb中的TSH受体刺激抗体（TSAb）更能反映自身抗体对甲状腺细胞的刺激功能。多数患者血中可检出甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和（或）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb），如长期持续阳性且滴度较高，则提示可能发展为自身免疫性甲减。

4.甲状腺摄¹³¹I率   主要用于甲状腺毒症病因鉴别：甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症¹³¹I摄取率增高；非甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症¹³¹I摄取率减低。

5.其他   超声、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断。放射性核素扫描有助于诊断甲状腺自主高功能腺瘤。

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