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在这炎炎夏日，工作之余，假期之际，很多人难免会多了一丝困倦和疲惫，然而医师的生活依旧忙忙碌碌，即使闲暇的时候也要用心来整理一下案头的病历和医籍。现在各类医学书籍都在流通，有很多书籍却是记录很多值得我们去借鉴的医学知识，所以我一直都有购买医籍的习惯。每当发现有兴趣的书籍我就会日夜兼程的阅读，读书必须要记录医学笔记，所以我曾经记录的医学笔记也比较多，有时候再翻读笔记的时候难免会发现有一些重复的记录，还有些以往无法理解的文字，也逐渐理解。 临床上很多疾病都跟痰湿密切相关，对于痰湿很多医家都有专论，历代医家认为痰湿之生与肺脾肾关系最为密切，素有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之本”。中医之痰分为有形之痰和无形之痰：有形之痰指的是视之可见、闻之有声，如咳嗽吐痰、喉中痰鸣等，或指触之有形的痰核。无形之痰指的是只见其征象，不见其形质，但是以治痰的方法治疗有效，从而推测其病因为痰，如眩晕、癫狂、痴呆等病。痰湿的病机为脏腑失调，气化不利，津液输布失常，水湿内停，聚而成痰。痰湿阻碍气机运行，容易导致气血经络痹阻，从而百病丛生，特别是疑难杂病多由痰湿引发。朱丹溪说：“怪疾多属痰，痰火生异证”，沈全鳌说：“痰为诸病之源，怪病皆由痰成”。.张介宾说：“夫痰即水也，基本在肾，其标在脾。”“痰生百病，百病多兼有痰”。清代林佩琴著《类证治裁》更具体指出：“痰在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在肾则冷，在肠则泻，在头则眩，在胸则痞，在胁则胀，在经络则肿，在四肢则痹，变化百端。”《仁斋直指》指出：“血气和平，关络条畅则痰散而无，气脉闭塞，脘窍凝滞，则痰聚而有。”
临床常遇到很多疾病从痰论治往往能达到出乎常法的效果。比如有很多患顽固性咳嗽经久不愈者，甚至经年不断，临床采用化痰散结止咳方能起效。对于肺系顽痰常用麻黄（新咳用生品，久咳用蜜炙）、桔梗、陈皮（以新会陈皮为道地药材）、生半夏（制半夏、法半夏、姜半夏、竹沥半夏、半夏曲、青盐半夏效果稍逊）、天南星（制南星、胆南星亦可）、桑白皮、生姜、竹茹（姜竹茹）、贝母（川贝母、浙贝母皆可，以川贝为优）、款冬花（新咳爆咳用生品，久咳见喘用蜜炙）、紫菀（新咳爆咳用生品，久咳见喘用蜜炙）、橘红（以化橘红最佳）、蜜炙枇杷叶、紫苏子（宜炒捣碎）、白芥子（宜炒捣碎）、莱菔子（宜炒捣碎）、杏仁（苦杏仁效佳，甜杏仁次之，宜炒捣碎）、瓜蒌（瓜蒌皮、天花粉亦可）、竹沥汁、淡豆豉、诃子肉、藏青果、青果、梨皮、皂角（皂荚、皂角刺亦可）、余甘子、泽漆、甘草等，对于顽痰胶结可以考虑使用虫类药物如白僵蚕、广地龙、蜈蚣、全蝎、蜂房、盐竹蜂、蝉蜕、蝉花、海蛤壳、龙骨、牡蛎、猴枣、牛黄、反鼻（蝮蛇也，其他蛇类亦可）等。对于顽痰久咳家传蠲咳汤可以供选择：广陈皮、生半夏、蜜冬花、蜜紫菀、甜桔梗、净蝉衣、白僵蚕、蜜百部、蜜杷叶、乌梅肉、诃子肉、车前子、蜜麻黄、嫩桂枝、制首乌、紫河车、石菖蒲、生甘草、生姜片、红枣，水煎服，日一剂，早晚温服。 临床最常使用的化痰方是二陈汤加减运用，二陈汤方：半夏15克、陈皮15克、白茯苓9克、炙甘草4.5克、生姜7片、乌梅1枚，水煎服，日一剂，早晚温服。（1）风痰加南星、白附子、皂角、竹沥；（2）寒痰加半夏、姜汁；（3）火痰加石膏、青黛；（4）湿痰加苍术、白术；（5）燥痰加栝蒌、杏仁；（6）食痰加山楂、麦芽、神曲、莱菔子；（7）老痰加枳实、海石、芒硝；（8）风痰加南星、竹沥等，以熄风化痰；（9）热痰加黄芩、胆星等，以清热化痰；（10）寒痰加干姜、细辛等，以温化痰饮；（11）气痰加枳实、厚朴等，以理气化痰；（12）皮里膜外之痰加白芥子等，以通络化痰；（13）苔腻，痰湿盛，加川朴燥湿化痰；（14）痰多气逆，加杏仁、紫菀、旋覆花化痰肃肺降逆。 在骨伤科，石仰山曾有独到见解，可供借鉴《现代骨伤科流派名家丛书·石氏伤科石仰山》第一章石仰山学术经验中的论述： 在骨伤科临床上，常见痰与风、寒、湿、瘀诸邪相合为患。痰湿入络，其症或损伤而致，而更多是积劳或过劳所致。因反复损伤，致气血呆滞，痰湿因之留恋，痰瘀交凝，筋损失用，而成缠绵难以之痛疾。损伤日久，如患处残留疼痛、肿胀、关节拘挛与屈伸不利，或皮肤不仁、肌肉萎弱、筋结成块等症，此皆气虚而为邪所凑也。或本虚标实，或虚实夹杂，故不可凡伤者均论之为血瘀，须知日久必有兼邪。严用和《济生方》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”陈伤或劳损之类，多有阳气虚衰不足、卫阳不固，故腠理空疏，易遭致风寒湿三气杂至流走经络、凝滞血脉，遂成痹症，病情也往往较为复杂。由于人体之经络发源于脏腑，气血之运行亦有赖于脏腑，若痹症迁延不愈，波及脏腑，亦将导致络道不通，气血运行不畅,从而加重病情,调治亦较困难。故曰：及时温补脾肾,调和气血，是为“上工治未病也”。 关于风寒湿三者，石仰山氏则尤重湿邪，认为伤损之后气血不和，痰湿每能凝滞经络。正如《仁斋直指》指出：“血气和平，关络条畅则痰散而无，气脉闭塞，脘窍凝滞，则痰聚而有。”在痰湿的论治中，石仰山氏结合损伤的特点，特别强调与脾肾的关系。张介宾曾指出：“夫痰即水也，基本在肾，其标在脾。”故主张其治宜温补肾阳，“补火生土”以化散痰结。宗前贤之说，石仰山氏治理痰湿亦每将化散之法与温补脾肾之阳相结合。以自拟化散痰湿之方“牛蒡子汤”为主合补中益气汤、金匮肾气丸等相参运用，而使痰湿阻滞渐消，气血失和日调。牛蒡子汤为牛蒡、僵蚕、白蒺藜、独活、秦艽、白芷、半夏、桑枝等组成。牛蒡子豁痰消肿，通十二经络。《本草备要》曰：“散结除风……利腰膝凝滞之气。”白僵蚕化痰散结《本草思辨录》曰：“治湿胜之风痰。”石氏伤科历来重视痰湿的化散，牛蒡、僵蚕等即为石氏家传方中医治痰湿之常用要药，若痰湿甚者，尚可加入制南星。大凡损伤病程较长者，临诊每见痹痛缠绵、关节僵凝，天气阴寒则更加剧，并可移行到损伤肢体以外的部位。对此气血不足，脉络久瘀，而风寒之邪留缠不已之证，治非辛温不能活血通经除痹，因而十分推崇《伤科补要》的“麻桂温经汤”，该方用麻黄、桂枝、红花、白芷、细辛、桃仁、赤芍、甘草等，临床应用时，如加入益气之参芪及温经止痛之川草乌等疗效更著。 如头部内伤，瘀阻于上，清气不升，浊气不降，神明被扰，瘀阻不散，使津液周流障碍，聚而成痰，痰瘀交凝，致使症情重笃难已。其治惟以祛瘀生新，升清降浊合豁痰开窍为法。常用菖蒲、南星、远志、竹沥、龙骨（其性又善利痰，受敛中仍有开通之力，张锡纯语）。其昏愦期，瘀热夹痰者，拟逐瘀醒脑，清热豁痰，取至宝丹清热开窍。清醒期，拟活血化瘀，升清降浊，取柴胡细辛汤，或用葶苈大枣汤加味。恢复期，痰浊阻滞者，治以化痰健运为主，以半夏白术天麻汤或温胆汤化裁，礞石滚痰丸可参用。 胸胁内伤，除了常用理气活血、化痰止咳之品外，往往用白芥子去除由气血凝聚而聚积于皮里膜外的无形之痰。 新伤骨折伤筋，常用用南星、万灵丹祛痰湿，以达消结散肿之效。痰瘀流注经隧所致者（包括周围神经损伤），宜益气活血，化痰通络之法。以补阳还五汤为主，配桂枝、南星、泽漆之类以温经化痰。痰湿入络者，宜祛风豁痰通络。石氏投牛蒡子汤方治此证，方中牛蒡子能豁痰消肿，通十二经络，《本草备要》言其“散结除风，利腰膝凝滞之气”；白僵蚕，化痰散结，《本草思辨录》谓“治湿胜之风痰”。两味合用，专治湿痰流注经络。兼风寒者，则配祛风散寒之属；气血阻遏则佐通经活血之品。 腰腿痛（腰突症），取牛蒡子、白芥子、泽漆、以化痰利水消肿，缓解神经根水肿。此由控涎丹的甘逐、大戟、白芥子化裁而来，用以减轻其毒性。石氏认为，虫类药，如蜈蚣，全蝎等都有化痰散结的功效。骨折后期患肢肿胀不消，石氏常取补阳还五汤加苍术、茯苓、泽泻、桂枝等以益气活血，健脾利湿，或酌加草乌、南星、泽漆以温化痰瘀，其效甚捷。正如朱丹溪所言：“治痰祛，实脾土，燥脾湿，是治其本。” 对于髋关节暂时性滑膜炎、股骨头骨骺炎、退行性膝关节炎等，除治以祛风活血、益气温阳之法外，常用健脾化痰之品治疗，如牛蒡子、炙僵蚕、地龙、南星、威灵仙、半夏、陈皮等。对于股骨头缺血性坏死的治疗，则常取熟地、山萸肉、巴戟肉等。石氏除在内治法中取法化痰浊外，在外治中也常用化瘀之法。如常用消散膏、黑虎丹，就是以化痰消散软坚之品治疗头皮血肿，瘀结成块，以及劳损疼痛，多有较满意的效果。痰之为患，变化多端，还须辩证施治。 痰本为人体津液，由于气血滞凝而致津液输布受碍，聚而成痰；或郁瘀化热则灼津成痰。与内科疾病中脾虚生湿酿痰有所不同，骨伤科多见于损伤气血不和，内生痰湿留络。总之，新伤多为痰瘀互结，劳损杂病多为痰湿入络。 有关恶性肿瘤与痰的论述 《黄帝内经》中并无癌的病名，但有“癥瘕”、“积聚”等病名。癌的病名首见于宋代的《卫济宝书》。朱丹溪《局方发挥》曰：“自气成积，自积成痰。”痰是津液的变异和转化，是疾病过程中产生的病理产物。如《仁斋直指方》言：“夫痰者，津液之异名。”因而，任何与津液相关的疾病和病因都有可能导致痰证的产生。《灵枢·刺节真邪》云：“有所结，气归之，卫气留之，不得复返，津液久留，合而为肠瘤。”《丹溪心法》曰：“痰挟瘀血，遂成窠囊，肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血，碍气成病。”首次将痰瘀同病明确提出。高秉钧《疡科心得集》也指出：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成。” 痰与恶性肿瘤病因病机的关系 历代医家均认识到，痰浊内阻是肿瘤形成的关键之一，中医认为，痰是体内津液输布失常，水湿凝聚而成，具有全身上下、皮里膜外，无处不到的特点。痰既是病理产物，又是致病因素，若脏腑功能障碍，升降出入失常，气血失和，气滞血瘀，痰气交搏，痰瘀互结，络脉不畅，肿块内生，癌症即成。如肺癌多因肺气膹郁，宣降失常，气机不畅，气滞血瘀阻塞脉络，津液输布不利，壅而为痰，痰瘀胶结，从而形成肿块；食管癌因忧思伤脾，脾伤则气结，水湿失运，滋生痰浊，痰气相搏，阻于食道者亦为之不少；朱丹溪认为，乳腺癌多因妇人“忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆，气血亏损，筋失荣养，郁滞与痰结成隐核。”肿瘤的形成，除了正气虚弱、忧思恼怒、食伤瘀血为患外，痰浊是肿瘤形成的重要病因和致病因素，加之痰邪病势缠绵，顽固多变，故一旦为病，病势凶猛，难以速祛。 痰是恶性肿瘤转移的病因和重要条件 恶性肿瘤最本质的特点就是转移，《灵枢·百病始生篇》云：“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间。留著于脉，稽留而不去，息而成积”，这是对疾病转移最早的认识。《丹溪心法》曰：“凡人身上中下有块者，多属痰。”《杂病源流犀烛》谓：“痰之为物，流动不测，故其为害，上致巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰的流动性，使癌毒可随痰播散周身，痰的留着、黏滞特性，又使癌毒易于在某些脏器组织中形成转移灶：痰行于脑，成脑转移；流于骨，致骨转移；泛于肝，则致肝转移，浸于淋巴，则致淋巴结转移，所以中医有“顽痰怪证”、“痰饮变生诸证”之说。 脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾气虚，痰湿内生，痰毒互结，痰毒流注脏腑之络脉(肺络、肝络、脾络、肾络、胃络、心包络、少阳之络)，络脉损伤，气血离络留而为瘀而至转移。痰的许多其他特性，如病因的多因性、因果性，致病的遏阳性、凝滞性、流动性、阻塞性、严重性，症状的广泛性、特异性、重浊性，病程的缠绵性均与肿瘤转移发病机理、预后极为相似，说明在肿瘤转移中痰的因素极为重要。临床所见肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌患者多有舌体胖大、舌苔厚腻、恶心、胸脘痞闷、脉滑等痰湿中阻的病证特点。 另外，痰邪还可以与气滞、血瘀、毒邪相结合，杂合为病，形成痰瘀互结、痰毒互结、痰瘀毒互结等导致肿瘤转移的病理形式，更加重了癌毒的恶性生长，加剧了肿瘤的扩散和病情恶化。 男科疾病使用化痰除湿之法也比较常用，临床上治疗阳痿、早泄、不育、前列腺增生、阴囊湿疹、水疝（鞘膜积液）等常使用刘寄奴、王不留行、荔枝核、龙眼核、芒果核、橘核、皂角（刺）、白芥子、海藻、薏苡仁、黄皮核、蜈蚣、蜂房、白果、姜半夏、茯苓、桂枝、花椒、炒白术、车前子等化痰除湿之药。临床治疗阳痿早泄常用兴阳起痿方：炒白术、炒苍术、鹿角霜、淫羊藿、仙茅、仙鹤草、蜈蚣、菟丝子、酸枣仁、白果、当归、丁香、灵磁石、蜂房、地龙、紫河车、肉桂、五味子、巴戟天、覆盆子、甘草，水煎服，日一剂，早晚温服。 肥胖及老年痴呆、癫痫、高血脂、高血压、高血糖、痛风临床治疗中也常常使用化痰除湿之法。中医认为，肥胖的原因主要有两点，一是气虚为本，一是痰湿为标。临床减肥常用夏枯草12克、荷叶12克、山楂12克、海藻10克、皂荚10克、苍术30克、鸡屎藤12克、决明子30克、桑叶12克、莱菔子12克、茯苓30克、猪苓15克、泽泻30克、薏苡仁30克、黄芪30克、白芥子10克、淡竹叶10克、白术30克、橘红12克、半夏12克、何首乌10克、大黄10克、生姜20克，水煎服，日一剂，早晚温服。 五官科疾患因痰湿致病者临床最为多见，如咽喉炎、鼻炎、结膜炎、甲状腺结节、扁桃体腺炎、颈部淋巴结节、声带结节、喑哑、中耳炎、美尼尔综合征等皆需要参入化痰除湿的中药进行治疗方能治本，如声带结节常用干祖望氏丹青三甲散：三棱6克、莪术6克、山甲10克、土鳖虫10克、蝉衣3克、鳖甲10克、昆布10克、海藻10克、桃仁10克、红花6克、落得打10克，水煎服，日一剂，早晚温服。 加减：偏于气滞者，加九香虫、枳壳。偏于瘀者，加五灵脂、王不留行。偏于顽痰者，加白芥子、莱菔子、川贝粉（吞）。充血较甚者，加蒲公英、银花、蚤休。 作为针灸主治医师我临床从没有荒废针灸在除痰治疗中的作用，常用针刺与艾灸结合，针刺选择丰隆、合谷、膻中、中脘、阴陵泉、灵虚、肺俞、支正、中府、大椎、肾俞及神阙艾灸等。临床上常见很多患者在艾灸的时候会出现体内渗出的汗水，艾灸后及时给予推拿按摩舒缓经络，多数患者都会有立竿见影的效果。 临床上以治痰治病是一个特色疗法，也是值得去深层次挖掘的医学理论体系，因为时间紧迫，今日在这里我也只是笼统的叙述一下，以后闲暇的时候再作细细探讨，也期望各位同道能够把痰湿的话题拓展开来，更好的服务各位患者，此黎民之幸也！ |
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