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一、口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中或TIA二级预防中的应用 推荐意见： (1)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生(I级推荐，A级证据)。 (2)阿司匹林(50—325mg／d)或氯吡格雷(75 mg／d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物(I级推荐，A级证据)。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～150mg／d。阿司匹林(25 mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)2次／d或西洛他唑(100 mg)2次／d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物(Ⅱ级推荐，B (3)发病在24 h内，具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分)，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(I级推荐，A级证据)，但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药(I级推荐，A级证据)。 (5)伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (6)非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(I级推荐，A级证据)。 二、心源性栓塞的抗栓治疗 推荐意见： (1)对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2．0～3．0(I级推荐，A级证据)。 (2)新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班(I级推荐，A级证据)，选择何种药物应考虑个体化因素。 (3)伴有心房颤动的缺血陛脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗(I级推荐，A级证据)。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (4)伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14 d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (5)缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h的动态心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定有无抗凝治疗指征(Ⅱ级推荐，B级证据) 。 2、其他心源性栓塞 (1)伴有急性心肌梗死的缺血性脑卒中或TIA患者，影像学检查发现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗(目标INR值为2．5；范围2．0～3．0；II级推荐，B级证据)。如无左室附壁血栓形成，但发现前壁无运 (2)对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素(如颈动脉狭窄)的缺 (3)对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性脑卒中或TIA后，不应常规联用抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，c级证据)。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性脑卒中或TIA时，可加用阿司匹林抗血小板治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (4)不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变(局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等)的缺血性脑卒中或TIA患者，可以考虑抗血小板聚集治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (5)对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐给予长期华法林口服抗 凝治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。 (6)对于已经植入人工心脏瓣膜的既往有缺血性脑卒中或TIA病史的患者，若出血风险低，可在华法林抗凝的基础上加用阿司匹林(Ⅱ级推荐，B级证据) 。 |
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