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翻译/张小洁，暨南大学附属第一医院 感悟/林泽勋，香港大学深圳医院 指导/李圆圆，深圳青年医师俱乐部  What do you think? “医生，你觉得怎么样？” The patient was an attractive young woman in her late twenties. 今天要讲述的是我和一位二十多岁、青春靓丽的女患者的故事。 One of my partners had asked me to see herbecause of persistent interscapular back pain. I asked her to remove someclothing but keep her underwear on. 助手告诉我，这位患者是持续的后背痛（肩胛区痛）来看诊的。我告诉她只脱掉外套就可以了。 When I entered the examination room she wassitting on the couch naked to the waist preening herself in front of the mirrorand rotating her torso to enhance her ‘Playboy-like’ chest. 但是当我走进检查室的时候，发现她竟然裸露着上半身坐在那儿，在镜子前欣赏着自己的身体，似乎是想凸显她那对“酥胸”。 ‘What do you think, Doctor?’she said with confidence. 她还自信满满地问：“医生，你觉得怎么样？” I was caught off guard and felt most uneasy.My rule was to never—but never ever—pass comment about a person’s anatomy, especially about any abnormality and particularly aboutbreasts or genital organs in both sexes. 这出人意料的场景让我措手不及。我的原则是——绝不对患者的形体（外貌）做出评价，特别是涉及身体畸形、涉及胸部和两性器官。 Stalling for time I said, ‘Why do you ask?’ And then I noticed the recent pink scars of cosmetic surgeryimmediately inferior to the breasts. 我迟疑了一会儿，反问道“你为什么这样问？” 接着我便看到了她胸部正下方的整形手术瘢痕，看起来像是近期才愈合的。 It was prudent to say, ‘Perhaps you can tell me thename of your impressive surgeon?” 于是，我灵机一动，问道“是哪位名医给你做的手术？” 备注：对于 pink scars 的理解： Granulation tissue（肉芽组织）：pink, soft, moist, and granular appearance 瘢痕组织是肉芽组织老化后的阶段，故文中pinkscars 翻译为“近期才愈合的”。 与患者谈话的技巧 患者裸露着上半身，并给医生抛出了一个始料未及的问题：你觉得怎么样？ 意外的情境加意外的提问，实际上已经给医生制造了一个艰难的对话环境。 为什么说艰难呢？因为这个时候所有状况都不在医生的计划中，甚至没有任何时间给医生反应。但我对于这则故事中医生的临场发挥所表现出来的机智深感佩服。 01 患者往往期待从医生口中去获得一个答案，并且大多数都认为医生的答案是权威的。哪怕患者的亲朋好友都说好，但医生说不好，那么往往具备医学知识优势的医生的答案是占据上风的。 这个医生没有随意对患者的问题作出自己的主观评价，这是相当难得的。咱们可以推演一下：假设医生顺着病人的问题回答：不错呀！（或者不大行）那么在没有仔细评估之前就给予正负面的答复往往会引发一系列不必要的麻烦。 回答正面（如这个整形做得很漂亮），若实际上存在手术并发症风险的话后期如何收场？ 回答负面（这个一般般），实际上你会让患者直接质疑手术医生的技术水平。所以在未做任何评估之前，不做任何确定性的答复是明智的。 02 随机应变，又不失礼貌，讲话基本以客观内容为主。这是我感叹的第二点。 医生并没有对患者的问题给予太多的主观猜测，反而是从细节入手，顺着患者的问题，去挖掘一个客观的切入点——胸部的手术瘢痕，这个是客观存在的，并提问哪位医生做的？也是不带任何感情色彩的问题。 医生做评价，往往是要讲证据的（循证医学），特别是针对主观性总结的言论，应该有客观的依据基础，否则“权威”就可能对患者产生误导。 03 转移法，这一点主要想说反应能力。医生不是顺着患者的问题直接走，而是寻找一个突破口，转移为对患者的进一步了解。 这是相当重要的，在临床工作中，往往很多时候，患者会给你抛出很多问题，但回答这些问题之前。如果不对患者进一步的深入了解，往往作出的回答可能不是最佳的，或者说不是具有最佳效益的。 对于这则故事，我理解为医患之间的一种difficult conversation（高难度谈话），而像文中这种案例并不多见，我选其中较为常见的一种高难度谈话来跟大家分享——危重病情告知！或者换句话说：How to break the bad news ？ 要让患者或其家属理解医生已经尽力，理解患者病情已经无法逆转，这从来都不是简单的事情！随着医患沟通技巧的不断探索，目前认为危重病情告知需要经过一定的程序步骤，才能进展更顺利一些。比如根据患者及家属的偏好起码要涵盖以下四个方面： four aspects of patient preferences includedsetting (i.e., in person consultation, sufficient consultation time, andprivacy), manner of communicating (i.e., physicians speaking clearly andhonestly, avoiding medical jargon, showing images and laboratory data, andproviding written explanation), what and how much information to be provided (i.e., told illness was cancer, chance of acure, effectiveness of treatment), and emotional support (i.e., use supportivelanguage and allow patients to express their feelings) 患者偏好的四个方面包括环境(有足够的咨询时间及隐私空间)、沟通方式(即医生说话清晰、诚实，避免使用医学术语，展示图像和实验室数据，并提供书面解释)、听者想了解什么内容及内容的程度（例如被告知患病的是癌症、治愈的机会、治疗的效果）以及情感支持(即使用鼓励性语言，让病人表达他们的感受)。 在此基础上引入了SPIKES策略来引导优化这类高难度谈话： Setting :安排一个私人空间，防止被打扰，坐下来和对方进行眼神交流，包括重要的人。 Perception: 通过询问开放式问题来评估患者及家属对其健康状况的了解，从而调整所需要提供的信息。 Invitation ：主动讨论他们希望如何接收信息以及接收多少信息。 Knowledge：根据病人的意愿提供信息，帮助他们了解自己的情况并做出明智的决定。努力达到医患双方的一致诊疗方案。 Emotion：使用交流工具，如观察患者及家属情绪痛苦的线索，识别患者及家属的情绪变化并用同理心来回应，允许他们有一段时间的沉默来处理信息。 Strategy and summary:根据患者及家属的价值观和意愿综合出诊疗护理计划。最后，总结情况，确保患者理解和同意。 |
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