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图书馆、病案、专家堪称协和“三宝”。如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。下面，我们就通过协和赋予病历的“使命”，来了解协和病历的独特之处。 协和病历内涵的五点要求 病历可以展示各个专科技术的发展，也可以呈现医学发展的成就和创新的精神。协和对病历的要求是：一份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、逻辑性强的“故事”。在协和书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平。从医院角度来讲，病历可以反映医院医疗质量、技术水平和管理水平，既是临床科研的基础资料，又是生动的教科书。 协和通过检查内容及权重设置凸显内涵质量的重要性，把病历内涵质量作为医疗质量的重要抓手。协和注重病历的内涵质量，对病历书写提出五个要求： 一是传承规范，注重个性化分析、观察与处理，强化诊断思路和教学意识； 二是贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点； 三是注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性； 四是提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历； 五是奖励优秀，鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作。 医学泰斗张孝骞教授曾说过： “病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。” 协和病历书写的七大要点 1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。 2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。 3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。 4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。 5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。 6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。 卫计委版病历书写的七大要点 写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求，是卫计委“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。卫计委制订了全国统一的病历格式，省卫计委又做了某些细则补充。病历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨，介绍如下。 1、精辟和正确地表达主诉：主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。 2、现病史：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。 3、病程记录：病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。 4、诊断：诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。 5、医嘱：医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。 6、关键的变化和措施要交代清楚：大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。 7、其他 入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。 死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。 出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。 任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。 病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。 各种签名不能别人代写，要医生本人签字。 各种修改要按卫生部要求修改，不能采用擦、挖等手段。 总之要按卫计委的“病历书写基本规范”要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量。 |
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