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【病毒性心肌炎的病因病机】 综合文献，中医对本病的病因病机的认识，主要有以下几个方面： 邪毒侵心：外界六淫之邪毒侵袭人体，由表人里犯及心经。心气被阻，脉道涩遏，以致心之气血阴阳失调，或因心气素虚复感于邪，则邪毒乘虚伤其心经，人舍于心，神无所归，则惊惕不安，悸动不定。 心血不足：若禀赋不足，或病后失于调养，或思虑过度等，伤及心脾，导致心血亏虚，使心失所荞，而发惊悸、怔忡。 心气（阳）不足：心之阳气，为心脏维持其生理功能，鼓舞气血运行之根本，若心气不足，心阳不振，搏动失常以致脉气不能正常衔接，搏动失其常度；又心气不足，难于摄纳神气，心神散逆可发心悸；心阳不足，气化不利，水液停聚，积于心下，也可上逆凌心发为心悸。 肝肾阴虚：肝为心母，操用神机，肝阴不足，则肝阳上亢，肝木与心火相煽，内扰心神而致心悸；又“心本乎肾，上不安者因于下，心气虚者因于精”，肾精亏虚，肾水不能上济于心，则心火自焚，扰乱心神，以致忧郁不宁，心神恍惚，惊悸不已。 血脉痹阻：病至后期，心阳虚衰，不能鼓动血液运行，或因寒邪侵袭，其性凝聚，致血液运行不畅而渐至瘀阻，心脉瘅阻，失其奉养之职，传导异常，引起心悸怔忡。 【病毒性心肌炎分型治疗】 （1）邪毒犯心 治法：清热解毒，祛邪宁心。 处方：银花15克，连翘15克，板蓝根15克，苦参10克，羌活9克，太子参12克，丹参12克，麦冬10克，柏子仁9克，炙甘草3克。 加减：发热甚加石膏、知母；咽喉疼痛加玄参、马勃；热毒深重加贯众、栀子、大青叶；胸闷塞感加瓜蒌、远志。 用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。 常用成方：银翘散、桑菊饮、人参败毒散、参苏饮等。 （2）心脾血虚 治法：健脾宁心，补血安神。 处方：黄芪12克，当归9克，阿胶3克（另冲），龙眼肉3克，柏子仁12克，酸枣仁12克，茯神12克，生地15克，丹参30克，炙甘草6克。 加减：心烦不寐者可加夜交藤、合欢皮；早博频发者可酌加苦参；面黑舌紫血瘀加川芎、赤芍。 用法：阿胶一味另炖，然后冲入煎好汤药中口服。余药每日1剂，水煎服。 常用成方：归脾汤、当归补血汤、参芪益气汤、保元汤 。 （3） 治法：益气养阴，宁心复脉。 处方：知母6克，黄柏9克，生地12克，玉竹12克，麦冬15克，龙骨、牡蛎各20克，酸枣仁12克，柏子仁12克，党参20克，炙甘草6克。 加减：心悸频，脉呈结代，重用炙甘草；午后低热加地骨皮；脑痛胸闷较甚加瓜蒌皮；失眠严重加服朱砂安神丸。 用法：方中龙骨、牡蛎应先煎20～30分钟，然后放入其他药物共煎，每日1剂，分2次服。 常用成方：可选炙甘草汤、生脉散、天王补心丹加减复脉汤等方。 （4）气滞血瘀 治法：理气活血，宁心安神。 处方：丹参30克，赤芍15克，红花6克，降香15克，郁金9克，薤白12克，瓜蒌12克，党参15克，炙甘草6克，山楂15克。 加减：血瘀明显加桃仁、檀香；兼阳虚可酌如附子；心悸甚加珍珠母、龙齿等。 用法：每日1剂，水煎，分2次服。 常用成方：血府逐瘀汤、失笑散、丹参饮等。 【病毒性心肌炎专方治疗】 （1）清心莲子饮 组成：生黄芪15克，党参15克，莲子肉15克，茯苓12克，车前子15克，黄芩9克，炙甘草9克。 用法：每日1剂，水煎，分2次服。 （2）健心汤 组成：生地15克，麦冬15克，桂枝9克，炙甘草15克，党参15克，苦参9克，甘松6克，丹参30克，紫石英30克，板蓝根15克。 加减：阴虚火旺去桂枝，加玄参；早搏频繁加茶树根、常山、生姜；心动过速加琥珀粉；胸闷痛加郁金、檀香；夜寐不宁加莲子心、淮小麦、五味子。 用法：每日1剂，水煎，分2次服，3个月为一疗程。 （3）宁心汤 组成：人参10克，麦冬10克，生地15克，枣仁10克，桂枝6克，瓜蒌壳10克，夜交藤20克，丹参15克，炙甘草10克。 用法：每日1剂，水煎，分2次服。人参另蒸服。 【清心通玄法治疗病毒性心肌炎】 病毒性心肌炎的西医发病机理与中医学玄府理论的“玄府-细胞间隙”假说，在结构及功能上存在着异曲同工之处。 病毒性心肌炎是一种间质性炎症， 病发部位在心肌间质。 西医学认为，细胞与细胞之间存在着细胞间质，含纤维、基质、流体物质（组织液、淋巴液、血浆等），起着支持、保护、连接和营养的作用，与“玄府-细胞间隙”吻合，甚至后者更为深入。“细胞间隙”有着更为广泛的意义，不仅仅是细胞间质，还包括细胞内外联系通道——细胞膜离子通道、载体等。 玄府是从“孔”“门”等生化的概念，结构上也应有其“孔隙”属性，细胞间隙及细胞膜上的微细的离子通道才是发挥玄府物质交换（气液宣通）甚至是信息交流（神机出入）的物质载体。 病毒性心肌炎属中医“心悸”“怔忡”“胸痹”范畴。 急性期因正气不足，外感温热或湿热毒邪侵袭，入里化热， 蓄结于心， 耗气伤阴，“阳热易为郁结”“如火炼物，热极相合，而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”，病情缠绵不愈，慢性期则为热毒郁结不散，闭塞心之玄府，气血津液运行不畅，气滞、痰凝、血瘀则随之产生，且三者之间相互为患，胶着不解，病久入络、入血，随邪毒深入经隧脉道。 因此，病毒性心肌炎的根本病机为热毒拂郁，玄府不利，急性期以正气不足，腠理空虚，邪毒乘虚淫心，玄府密闭，气血拂郁为主，慢性期以痰瘀涩滞，玄府闭塞，气阴两伤为主，纵观本病，清心通玄法为其根本治疗大法。只要心之玄府一通，气血、津液能得以正常敷布、流通，气血归于正道，津液归于正化，瘀血、痰浊、气滞也能够随之而解，虽然未用通络、化痰之品，但仍然能起到活血、利湿、除痰以及玄府通利的功效。 研发中药制剂心安颗粒 以清心通玄法为治疗法则的心安颗粒, 是数年经过临证反复验证研发而成的复方纯中药制剂，由黄芪、苦参、赤芍、板蓝根等中药组成。 “正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”所谓辨证求因，审证求本，玄府本虚，则治病求本，遂以补益通玄府，故方中黄芪为君药，益气，御风，托毒；毒是关键致病因子，以苦参、板蓝根清热解毒，赤芍凉血活血，使热毒郁解，玄府自然通顺。 纵观本方，诸药配伍得当，标本同治，补而不滞，凉而不遏，故正复邪去，玄府通利，症解病愈。临证以本方为基础，急性期可加连翘、防风之属，正如“上焦如羽，非轻不取”，借风药轻灵之性，开阖玄府郁结之气；慢性期可加蝉蜕、僵蚕、地龙之品，借虫类风药入络搜风，痰瘀涩滞得除，玄府以通，气液得以宣通。大量临床实验证明：清心通玄法对急性病毒性心肌炎有良好的疗效，能明显改善患者的主要临床症状、调节体液免疫、细胞免疫、降低心肌酶、体内外抗CVB3、抗心律失常等作用，体现了多靶点、多效应的特点，具有较好的心肌保护作用，显示出良好的应用前景。 验案 张某，男性，23 岁，学生。 胸闷、心悸、气短 1 个月。 患者 1 个月前曾患感冒，病愈后不久，出现胸闷、心悸、气短，阵发性发作，发无定时，伴心烦，体倦乏力， 嗜睡，纳差，午后伴低热（体温在36.9℃~37.5℃）、口干欲饮水，舌尖红少苔，脉细数无力。心率102 次/分，心律不齐，可闻及早搏，无心脏杂音，查心肌酶谱提示升高，心电图：心动过速，室性早搏。 诊断：属心悸证。 治法：解毒宁心，除郁通玄。 处方：在心安颗粒方药基础上，加虎杖12g，茵陈15g，连翘6g，甘草6g。日1剂，水煎服。 服药7剂后，胸闷、心悸减轻，体温恢复正常，但觉咽喉不适，体倦乏力，口干欲饮水，上方去茵陈，加射干12g，黄芪易为30g，玄参12g，沙参15g，继服。前后加减20余剂，诸症消失，复查心电图提示窦性心律。门诊随访1 年未复发。 患者素体固虚，邪毒乘虚而忤犯于心，玄府拂郁，日久化热伤阴，辨证为邪毒侵心，玄府拂郁，治之在心安颗粒方药基础上加减，板蓝根、苦参、虎杖、茵陈清热解毒，小剂量连翘质轻性辛，具轻扬之性，通利玄府之功，拂郁自除，“水精四布、五经并行”，故“气液宣通”；二诊时考虑“毒”已清过半，恐苦寒清热药力度甚重，碍脾伤胃，故去茵陈，加射干清咽利喉，沙参之属滋阴，重用黄芪补气，甘温补玄府之虚，是为“补中寓通”，以补助通，仍属通法范畴。 故诊病时审证求因，循序渐进，理法方药，随症加减，则病自瘥也。 【病毒性心肌炎的针灸疗法】 耳穴压丸 取穴：①窒性早搏：心、冠状动脉、毛细血管、前列腺；②房性早搏：心房、小肠、肾；③结性早搏：房室结、毛细血管、迷走；④I度房室传导阻滞：房室结、肾上腺、迷走。冠状动脉穴位置：耳轮脚未端和对耳屏外侧外缘；毛细血管穴位置：耳甲艇和耳甲腔交界处，呈人字形，分别斜向两腔的内上和内下；心房穴位置：心与耳屏外缘正中处；房室结穴位置：耳舟下方内侧和耳轮内侧相当对耳轮下脚水平处；迷走穴位置：耳轮下脚内侧下方和耳迷根部位。 操作：按症取穴。用咽喉丸或王不留行子贴压双侧耳穴，每3～5日换贴1次。10次为1疗程。 【病毒性心肌炎的辨证用药经验】 辨证责之心、肺、脾 心之气阴两伤为发病之本。病毒性心肌炎属于中医“心悸”“胸痹”“温病”等范畴,多为外感温热邪毒,由表入里,损伤心脏；且外感温热邪又极易耗气伤阴；如《素问·阴阳应象大论》所云：“壮火食气。”清陈平伯《外感温病篇》所谓：“风温燥热之病,燥则伤阴,热则伤津”即此意也。《张伯臾医案》亦说：“温邪时毒,伤人阴血津液为其常，阳气耗损为其变。”心气虚则心脏鼓动无力，血运不畅；心阴虚则心失所养，气阴两伤则出现胸闷、胸痛、心悸、脉结代等一系列临床表现。若病情迁延，失治误治，阴损及阳而致阴阳两虚，则病情日趋复杂、重笃而危及患者生命。正如《丹溪手镜·悸》曰：“有气虚者，由阳气内，心下空虚，正气内动，心悸脉代，气血内虚也。”《脉经》也有相关阐述：“热病七八日，脉代。”《诸病源候论》亦指出：“凡惊悸者，由体虚心气不足，心之府为风邪所乘，或恐惧忧迫，令心气虚，亦受风邪。风邪搏于心，则惊不自安。惊不自已，则悸动不安。”故杨思进认为：心气阴两虚为病毒性心肌炎病本所在，是其发生的主要病理基础，是疾病整个演变过程中的主要病理变化。 肺脾功能失常为发病的重要因素。杨思进认为病毒性心肌炎的病位虽在心，但其发病与肺、脾有很大的关系。心之气阴两伤，肺失濡润，脾失健运，共同形成了本病的病理机制。 急性病毒性心肌炎初起多出现发热、头痛、咳嗽、咽部肿痛等肺系症状，从大量临床统计资料来看，本病出现上呼吸道或肠道感染症状者高达75%～90%，国外亦报道约59%～80%的病毒性心肌炎患者，有过流感或腹泻等先驱病毒感染史。肺主一身之气，百脉朝会于肺，肺气可贯心脉，心肺同居上焦，正如《素问·经脉别论》云：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。”肺为娇脏，不耐寒热，易感外邪，“邪之所凑，其气必虚”，温热邪毒侵袭肺卫，可致肺气耗伤，肺经郁热，浸淫及心，消灼心阴，耗伤心气，故临床每见呼吸道感染之时或稍后，渐感心慌、 胸闷、胸痛、气急、气短，动则加剧之心气阴两伤的征象，正所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。” 金元李东垣以来，“内伤脾胃，百病由生”“四季脾旺不受邪”等理论受到众多医家的推崇。脾为后天之本，气血生化之源，主升而统血，不断化生血液而上注于心。若脾不生血，血虚无以濡养，心神失养而发动悸。正如《证治准绳·惊悸恐》所说：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰客之，此惊悸之所由发也。”另一方面，脾为水湿运化之枢纽，脾失健运，则痰湿内生，扰动心神而发为心悸。此外，由于本病多因感受温热邪毒而发病，部分医家常堆砌大队清热解毒的药物，殊不知该类药物多苦寒伤阳，寒凝血涩不行，败胃则脾胃运化失调，湿从内生，湿郁化热，聚湿生痰，尤其是素体亏虚、气血虚弱、胃肠素虚之人更易形成痰浊、湿热胶着不解之势，“子病及母”发展为“胸痹”“心悸”等。因此,脾胃虚弱常造成“血虚”“痰阻”“湿滞”的病理机制，从而形成“虚实夹杂”的病理改变，导致本病缠绵难愈，反复发作。 总的来说，心藏神，主血脉，司血液之运行；肺主气，主治节，朝百脉，为相傅之官，佐心气以行血；脾主运化，为气血生化之源。温热邪毒侵袭，肺卫失固，病邪内侵于心，耗散心气、损伤心阴；脾气受损、脾失健运、聚湿生痰、痰湿郁阻，血脉被遏而致心血不畅、心神不宁或脾虚血亏、心失所养，导致虚中挟湿及虚中挟痰之病变；再者，心气不足或心阴被耗，血滞不行，或肺气虚弱，不能助心行血而血行无力，又会出现虚中挟瘀之病变。可见肺、脾功能失调会产生痰、湿、气滞、血瘀等病理产物，这些病理产物既阻碍了机体气血津液的正常运行，同时又直接作用于心、肺、脾，使其气血阴阳进一步失调，从而加重心气心阴的损伤，使病情更加复杂化。因此肺、脾功能失常在病毒性心肌炎的发病中亦起着重要作用。 治疗分层次 早期注重祛邪，益气养阴贯穿始终。温热邪毒，侵袭肺卫，不得宣散，由表入里，导致心、肺、脾的功能失调，邪毒既自外来，理应从外而解，因此疾病初起以驱邪为主。杨思进拟定“清热利湿化痰，活血化瘀解毒”为本病早期的基本治疗思路，紧紧围绕“毒、湿、瘀、痰”等病理关键，辨证施治，消除病邪，保护心肌。临证常用的清热解毒之品为金银花、连翘、板蓝根、牛蒡子、贯众、虎杖等；常用化痰除湿之品为茯苓、泽泻、滑石、车前子、薏苡仁、半夏等；常用活血化瘀之品为红花、丹参、川芎、赤芍等。根据热、痰、湿邪的偏重，随时调整。针对病毒性心肌炎发病之本，益气养阴贯穿本病治疗的始终。杨思进指出：即使在本病早期，邪气较盛，用药亦不忘顾护心脏，临证常用的益气养阴药有麦冬、沙参、天冬、石斛、五味子、太子参、黄芪等。病毒性心肌炎早期，重在祛邪，以清热解毒、化瘀除痰为主，辅以益气养阴，且养阴之品应选用不滋腻之品，以免碍邪；病毒性心肌炎中、后期或症期，以正虚为主，治疗应重在补益心气，滋养心阴，安神定悸，若此期又因起居不慎，复感外邪，内舍于心，乃致病情急性发作，此时治疗上仍应以清解邪毒为主，“邪去则正安”，但是用药不宜过度苦寒，以免更耗气伤阴，且清解邪毒之品服用时间不宜过长。 重视调理肺脾 肺为娇脏，易伤难调，在病毒性心肌炎早期常出现肺脏功能失调，肺心同病。“肺以降为顺，喜润恶燥”，故邪实为主时，以宣肺、降气、清热、化痰为“调理肺脏”之法；若肺气不足，卫外不固，则常反复感受外邪而发病，以益气固表为“补肺”之法，同时嘱咐患者在本次疾病痊愈后，再坚持服用1周的中药以固表护肺，常以“玉屏风散”加减治疗。调理脾胃，开启脾胃化源之枢机是杨思进治疗本病的另一特点。脾为心之子，子病及母，影响心的功能，调理脾胃是提高本病疗效的一个途径。临证中调理脾胃亦要分清阴阳而施治，脾阳主运化吸收，脾阴主营血；胃阳主腐熟纳谷，胃阴主津液。如脾阳虚弱，治宜补中燥湿，胃阳不足则宜温胃振阳；脾阴虚则着重养营和血，胃阴不足则偏重养阴清热，才能使脾胃生机蓬勃，化源充足，心有所养。 临证不忘疏肝 在临证中发现病毒性心肌炎患者多伴有肝气不舒、情志不畅等心肝同病之证，同时由于部分医生夸大病情和对本病的不正确解释，给患者造成了不必要的精神负担。针对这种情况，杨思进指出，一方面要对病情有正确的认识，给患者做必要的心理疏导，解除患者的紧张，同时可酌情配合运用疏肝解郁之品，正如《薛氏医案》指出：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”临床常用柴胡、枳壳、香附、玄胡、川楝子等。其中柴胡入肝经，是治疗肝气郁结的要药，可配合白芍、当归等以养血柔肝。 |
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