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作者：Michael K Abraham, MD; Nicole Cimino-Fiallos, MD 老年人口中最常见的伤害机制是摔伤[1] 。大约30％-50％的老年人跌倒导致轻伤，包括瘀伤、擦伤和撕裂，但估计10％的老年人跌倒会造成重大伤害，包括颅内损伤（ICIs）和骨折，这里面有百分之一的人口导致髋部骨折，这中骨折增加了高死亡率的风险[2,3]。此外，根据疾病控制和预防中心（CDC），2006年至2010年统计报告， 跌倒是65岁以上人群创伤性脑损伤相关死亡的主要原因[4]。 不到一半的老年患者告诉他们的临床医生他们摔倒了[5]。 下图X线片显示，一名79岁的女性在卧室摔倒后左侧肱骨近端骨折。 
风险因素： 不可避免的跌倒风险因素包括年龄超过85岁，男性，白人/种族，以及有跌倒史[6] 。即便如此，年龄的增长本身并不一定导致摔倒的风险增加。相反，老年人的整体健康状况与跌倒和随后受伤的风险密切相关[6] 。健康状况良好的85岁以上人群的跌倒风险，不大于65-84岁的人群。 与老年人跌倒伤害率较高相关的其他因素，包括既往医疗诊断（如脑血管意外/短暂性脑缺血发作），关节炎，骨折，痴呆，糖尿病，维生素D缺乏，贫血，心律失常，神经病变，视力/听力受损， 近期出院，体重指数较高，睡眠/阻塞性睡眠呼吸暂停，尿失禁。 饮酒也是跌倒风险的预测因素，因此，临床医生应该关注老年患者的饮酒史。 下图X线片显示，一名75岁男性，在跌倒后右股骨发生股骨转子间骨折。 
莫尔斯量表（Morse Fall Scale-MFS）通常用于识别和评估跌倒风险因素。它考虑患者是否有跌倒史，任何辅助诊断，任何静脉注射（IV），以及任何使用和/或类型的门诊辅助，以及患者的步态类型和精神状态[7，8]。随着电子病历的迅速扩大，一些临床医生主张将这种筛查工具纳入每位老年患者的虚拟图表中。 STRATIFY跌倒评分也被用于评估老年患者跌倒的风险，并在2015年医院住院病人和疗养院居民的研究中得到重新验证[9]。 对于那些容易跌倒的老人，可以处理一些因素，以减少老年人跌倒的风险，包括优化医疗条件/方案，和管理环境问题（例如，不适当的照明，光滑的地板，不合身的鞋类，不适当的辅助设备 ）[10]。 许多老年患者服用多种药物，多重用药不仅增加了他们跌倒的风险，而且也影响到他们的治疗和结果。镇静剂/催眠药与跌倒风险显着相关，抗抑郁药导致老年人跌倒的风险最高[10] 。其他与跌倒风险增加相关的药物包括利尿剂，非甾体类抗炎药（NSAIDs）和抗高血压药。美国老年医学协会（AGS）提供了 Beers标准的更新，这是老年人应该避免使用的药物清单，这可能对从业者有所帮助。2015年更新强烈建议，在老年患者中避免使用以下药物[11]： 用于预防心脏事件的血液稀释剂阿司匹林和达比加群（ dabigatran） 精神科药物米氮平，抗精神病药，5-羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和三环类抗抑郁药（TCAs） 抗惊厥药物卡马西平和奥卡西平 化疗药物卡铂，环磷酰胺，顺铂和长春新碱 利尿剂 Beers 标准关于避免使用普拉格雷和血管扩张剂的建议的强度为“弱”[11]。 其他策略也可能降低多种药物治疗的风险，包括每年检查药物和开始服用新药时“starting low and going slow”[12]。 令人惊讶的是，麻醉药物已被证明只能最低程度地增加老年人跌倒的风险，并且这些药物似乎比上述一些药物更安全。虽然一些药物不会增加跌倒的风险（例如，胆碱酯酶抑制剂），但它们确实会增加摔倒时髋部骨折的可能性。 下图X线片显示，老年男性患者在跌倒后，发生大腿隔室综合征和单纯不稳定转子间骨折。 
老年患者摔倒（≈30％）的主要机制是滑倒，绊倒和绊倒。然而，根据老年人的生活状况，跌倒风险不同。对于居住在社区中的老年患者，导致坠落伤害的危险包括楼梯，没有把手的浴缸，电线，杂乱，不适当的照明和松散的地毯[2]。养老院居民有可能因潮湿的地板，束缚，床栏或者诸如管道和/或导管等系带而跌倒。不幸的是，即使住院治疗的老年患者也有跌倒的风险。 有证据表明，尽管2015年的荟萃分析是个例外，但有证据表明，增加导轨（如图所示）以及使用束缚，防坠落环和床警报等，可以降低摔倒的风险[2]，这表明这些措施可能会使经常性倒塌者的数量减少21％[13]。 
临床医生早就知道，如果老年人跌倒，他/她的身体素质，将决定受伤的严重程度及其结果，而不是患者的年龄[14]。一些老年人在70多岁时会显得虚弱，而其他老年人可能会保持活跃，并且在90多岁时活跃度并没有减少很多，这至关重要。身体虚弱的老人跌倒的可能性更大，跌倒的风险更大[14]。 研究人员已经开发了几种“脆弱指数（frailty index）”的变体，其中临床医生使用评分系统来确定个体是否虚弱，这个工具可以帮助预测老年患者在跌倒后，从医院出院到疗养院或康复中心的机会[15]。 患者的脆弱指数是跌倒后不良事件的最准确预测因子，甚至比患者的年龄或损伤严重程度评分（ISS）更准确[16]。如果患者被确定为体弱，临床医生应考虑采取额外预防措施以预防并发症，并投入额外资源以保护患者免受不良后果。 
相对于其他年龄组的成年人，在跌倒后到急诊室（ED）就诊的老年患者具有独特的身体伤害方式、更高的ISS、更差的结果和更高的死亡率[17]。老年人群的一个主要差异是骨骼脆弱（图右）[18]，在受到外在机械力时，他们的骨骼变得更容易受到创伤。因此，与骨密度较大的年轻患者（左）相比，可能很小的力量，就会造成老年患者更严重的伤害。 一些研究已经考虑将维生素D添加到被确定有摔倒风险的老年患者的药物治疗方案中。虽然需要更多的数据，但有证据表明，处方维生素D可以降低摔倒的风险，并降低摔倒时受伤的风险，特别是在发现缺乏维生素D的成年人中[19,20]。 
即使跌倒不会导致死亡，跌倒伤也会导致严重的发病率，并妨碍老年人的功能状态和整体健康。骨折是该人群跌倒的主要并发症，其中10％的跌倒导致骨折，2％的骨折涉及髋关节。估计75％的椎体和非椎骨骨折发生在65岁或以上的人群中，超过75％的髋部骨折影响75岁或以上的老年人[21]。 骨折是长期死亡率的独立预测因子。髋部骨折后，老年人在1年内死亡的几率为27％[22]，在股骨近端骨折后，50％的受影响的老年人将在1年内出现功能衰退[23]。老年人的其他骨折部位包括肱骨近端，骨盆，椎骨，桡骨远端和椎体[24]。此外，围绕或涉及假体的骨折在老年患者中越来越常见[24,25]。 国家电子伤害监测系统 - 所有伤害计划数据的回顾性分析结果显示，大多数老年人跌倒发生在卫生间，其次是卧室，厨房和起居室（如图所示），往往涉及两者之间的过渡区域：地毯和地毯、无地毯部分和地毯、在潮湿的地毯或地毯上、 当老年人紧急去洗手间的时候[26]。 
临床评估： 在评估跌倒后的老年患者时，重要的是要评估他们受伤的风险，获得详细的跌倒病史，其中应包括跌倒、相关症状、疑似伤害的详细信息。检查患者的医学和用药史，包括使用药物和娱乐/非法药物和酒精，并评估其基线功能状态。一些建议还建议临床医生询问患者对跌倒的恐惧，以及他们对功能状态的看法。如果可行，患者的家庭成员或看护人应参与历史记录，以提供附属信息。 在患者的初始表现时进行的体格检查应包括对他们的步态，平衡、本体感觉、视力、肌肉力量和认知功能的评估[2]。 下图X线片显示，84岁的男性，简单的机械性跌倒，引起的双髋关节股骨颈骨折（左），随后进行了髋关节置换术（右）。 
虽然老年人的跌倒通常是风险因子的综合作用的结果，但临床医生也必须认识到老年人虐待/忽视的迹象，每年影响约10％的老年人[27,28]。寻找大于5厘米的瘀伤，位于面部，背部和不超过骨突出部位的区域；褥疮溃疡、尿灼伤、口内病变/损伤、和/或图案伤害（例如咬伤痕迹）的存在，值得调查；对于获得医疗护理和药物治疗，但是对疾病的控制却很差，这种现象也应该引起重视[27]。救治者还应寻求医疗解释，以解决导致摔倒的脱水，营养不良和/或药物治疗管理不善的问题。还应解决不明原因的骨折，或延误的医疗救助。 审查有关虐待老人的强制性报告的当地州法律。国家虐待老人中心（NCEA）通过https://ncea./resources/state.html提供各州关于阻止虐待老人的信息和资源。 
在老年患者中，常用抗凝血剂和抗血小板药物会增加他们在跌倒后出现显着ICI的风险，因此是一个主要问题。其他因素也可能增加ICI风险，包括反射时间减少和跌倒时未采取防御姿势。头部创伤的物理发现（例如，瘀伤，撕裂，擦伤）和意识丧失（LOC）的历史，是ICI的两个最佳预测因子。总之，这两项研究结果对ICI的敏感度超过90％[29]。 由于老年患者的死亡风险很高，临床医生必须对老年人的头部创伤保持高度怀疑，即使存在低强度机制。 
在跌倒的老年患者中，头部创伤是导致死亡的最常见原因[30]。 如果患者在跌倒后他/她的基线心理状态（ baseline mental status ）正常，则在计算机断层扫描（CT）扫描中找到ICI的可能性很低。然而，确定患者是否真正处于他/她的基线认知功能，可能在该患者群体中具有挑战性。 （每个人的成长经历决定了我们有自己最适应的环境，以及相应的典型行为表现方式，这是我们的常态，也叫基线行为；超出波动范围的行为，则为例外行为。观察“基线行为”，除了观察自然情景，还可能要把对个人情绪状态的观察结合进来，而不仅仅是简单地把最初接触阶段所观察到的行为作为“基线行为”）
下图为心里状态评估流程。
诊断： 根据病史和体格检查结果，确定筛查实验室和/或影像学研究，以评估已经摔倒的老年患者[2]。初步测试可能包括基本代谢组，全血细胞计数，维生素B12水平，甲状腺功能研究和心电图。 在疑似头部创伤的老年人中，CT扫描的好处超过风险。不幸的是，美国关于在创伤后老年患者中使用成像的研究很少。加拿大CT头部规则（CCTHR），新奥尔良CT标准（NOC），国家紧急X射线照相利用研究（NEXUS）-II发现，以及美国急诊医师学会（ACEP）神经影像学临床政策建议，帮助临床医生识别患者头部创伤后ICI的风险，但这些规则/建议都排除了年龄超过60或65岁的患者，使其难以适用于老年人[29]。 该CT扫描显示脑实质内和脑室内出血，导致中线移位。
50岁以后，髋部骨折的终生风险从6％到17％不等[18]。在老年人中，超过95％的髋部骨折是由跌倒引起的[31]。疑似髋部骨折的初步诊断检查是平片（如图所示）。 在某些情况下，虽然髋关节的X光片是阴性的，但患者会继续抱怨髋关节疼痛和无法走动，在所有患有髋部疼痛和阴性X线片的ED创伤患者中，隐匿性髋部骨折仅占2.9％-4.4％，但在这种情况下，老年患者比一般人群更常见[18]。如果未发现骨损伤，通常会对隐匿性骨折患者进行反复成像，镇痛和物理治疗。 磁共振成像（MRI）是识别隐匿性髋部骨折的首选影像学研究。MRI还允许临床医生确定患者无法承受体重的其他原因，包括骨坏死，肌肉损伤，血肿和关节疾病。CT扫描不具备可靠识别隐匿性骨折的敏感性或特异性。
疼痛管理： 为了改善老年髋部骨折患者的预后，临床医生应优先考虑疼痛控制，然而，这一人群的镇痛可能具有挑战性。美国矫形外科医师学会（AAOS）在其2015年老年患者髋部骨折管理指南中，提供了强烈的区域麻醉建议[32]。 在一些老年髋部骨折患者，静脉和口腔疼痛药物对比的研究中，ED工作人员放置的股神经阻滞导致疼痛评分和阿片类药物需求显着降低[33]。还显示外侧皮肤股神经阻滞提供良好的疼痛控制，而没有全身副作用。布比卡因（0.5％）是推荐用于股神经阻滞的镇痛药。应使用超声来识别股神经并放置神经阻滞（如图所示）。 局部麻醉提供了卓越的疼痛控制效果，副作用小于IV或口服止痛药[34]。
尽管使用局部麻醉剂，许多老年人将需要降低全身疼痛控制。NSAIDs最常用于老年人，因为它们可以快速起效，并减少急性炎症，然而，这些药物也会对老年人造成肾毒性。肌酐不是老年人肾功能的可靠血清标志物，为了防止药物毒性，在处方NSAIDs之前获得肌酐清除率。按照规定，NSAIDS应与米索前列醇联合使用，以降低胃肠道出血的风险。请注意，许多抗高血压药物通过NSAIDs抑制的肾前列腺素起作用[13]。 对乙酰氨基酚也是老年患者常用的镇痛药选择。然而，在衰老的自然过程中，肝血流量和功能性肝细胞的数量减少。结果，由于该药物的代谢减少超过50％，老年人有对乙酰氨基酚毒性的风险。 为避免高钾血症，高血压，体液潴留和其他药物毒性并发症，请将所有家庭用药与ED治疗相协调。
由于与其使用相关的副作用（例如，便秘，恶心，镇静，谵妄），许多临床医生避免使用阿片类药物。然而，这些药剂相对安全，并且通常可以控制副作用。尽管由于阿片类药物使用引起的谵妄症是有充分理由的，但是疼痛控制不良导致谵妄的可能性高于麻醉药物[18]。 谵妄的其他原因包括住院，脱水和视觉/听觉障碍。 由于存在脱水，急性肾损伤和少尿的风险，避免在老年患者中开具常规剂量的术前/术后麻醉剂。需要经常重新评估患者的止痛药要求。
手术干预和抗凝血剂： 许多跌倒的老年患者需要手术治疗。如果需要，控制髋部骨折患者疼痛的最佳方法是进行早期手术修复，因为延迟手术与预后不良有关[33] 。研究表明，患有髋部骨折的老年患者，最好由包括老年医学和整形外科医生在内的医疗团队进行管理[34]。 请注意，许多老年人正在服用抗凝血剂，从而增加了与急诊手术相关的风险。此外，髋部骨折本身可能会大量出血。结果，老年患者通常需要液体复苏。除非患有髋部骨折的患者出现心力衰竭，或有体积超负荷的迹象，否则应立即对其进行液体复苏和输血。 任何电解质问题也应该在预期手术时得到纠正。 显示了完全移位的股骨颈骨折（Garden IV骨折）。
对于接受抗凝治疗的老年髋部骨折患者的选择性手术，术前7天停用抗血小板药物。（然而，一些研究表明，服用氯吡格雷的患者髋部骨折修复的结果并不比未接受该药物治疗的患者更差[35,36]。） 在老年患者中使用华法林经常会延误手术治疗，但用维生素K逆转其作用可能就足够了。凝血酶原复合物浓缩物或新鲜冷冻血浆可用于紧急逆转华法林[37]。 越来越多的患者服用直接凝血酶抑制剂（如达比加群）和Xa因子抑制剂。尽管直到最近还没有可用于这些药物的逆转剂，但2015年美国食品和药物管理局（FDA）批准新药用于在出现危及生命的出血或急需手术时逆转这些抑制剂。尽管如此，对于这些逆转剂仍然知之甚少，包括校正凝血病的时间和抗凝血剂患者凝血的风险，以预防深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。
非手术损伤： 虽然大多数因跌倒伤需要手术的老年患者符合入院标准，但确定非手术损伤患者的处置更为困难[38]。急诊临床医生应评估患者的基线功能状态，家庭生活，社会支持，虚弱迹象和合并症的存在，以确定是否适合出院。 这些图像显示了基于体素的大脑形态测量法，用于评估易患跌倒的社区居民（“摔倒”）（12个月跌倒≥1）和非跌倒者之间基线灰质体积的差异。
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