johnney908 / 傅青主医学研究 / 程敬通咳喘证治浅析 临床验案 | 39康复网 ...

0 0

   

程敬通咳喘证治浅析 临床验案 | 39康复网 | 医源世界

2019-09-04  johnney908
       程敬通,又名正通,歙西槐塘人,約生于明萬歷年代,歿于清康熙初年,享年89歲,《歙縣志》載其性沉靜寡言,雖當篤疾瀕危,未嘗動聲色,投劑立起,每病者延至其家,則就療者叢集,衍道從容按診,俟數十人俱診畢,徐執筆鱗次立方,神氣暇逸,了無差謬,所療奇驗甚多,游其門者,咸以醫名。被譽為天下神手,曾重校唐王壽之《外臺秘要》40卷,撰有《心法歌訣》、《醫法心傳》、《邁種蒼生司命》等,又遺有醫方手跡《程敬通醫案》,由其族裔程曦收集加以鉤摩、注釋、編輯而成。程氏好學不倦,博采眾家,熔李、朱之學于一爐,注意補氣血、調脾胃、固正氣。在此對其治療咳喘學術思想淺析如下。
    辨證貼切。用藥精當
1補氣扶脾。生金止咳
    一般咳嗽,醫家多從肺治。無非蘇子、杏仁前胡之類,或為沙參、麥冬、川貝等藥。程氏治咳,并不墨守舊規,而是注重于脈證,強調審證求因,據證論治。《素問·咳論》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”。程氏認為肺主氣,久咳必損其氣,土能生金,補氣扶土同樣能止咳。他對形瘠餐廢,右關脈如雞舉足之咳嗽患者,認為該患者脾胃氣虛,脾虛則肉消,胃虛則餐廢。而肺為全臟,賴脾土以資生。脾氣虛又可致咳。故組方時用高麗參lOg,黨參8g,雙參齊上,意取補氣扶脾,助土生全;另加款冬7g、百合7g理其余咳,一旦土旺金盛,則虛咳自緩。
2固本培元,尤重肝脾腎
    程敬通57例醫案中,有37例都注意正氣的調養,處方用藥,機動靈活,其固本培元的思想尤值得借鑒學習。程氏在治療上多講究扶正祛邪,多推崇李東垣的《脾胃論》、朱丹溪的養陰學說,注意固本培元,重視調氣血和脾胃,補先天之腎氣,扶后天之胃氣,成為新安醫學“培元固本”派名醫的代表。
    自古歷代醫家將咳與嗽分開而論,金代劉完素在《素問病機氣宜保命集·咳嗽論》中有云:“咳謂無痰而有聲,肺氣傷而不清也;嗽謂無聲而有痰,脾濕動而為痰也;咳嗽謂有痰而有聲,蓋因傷于肺氣,動于脾濕,咳而為嗽也。”在久嗽虛病案中,程氏更是提出勿理肺,補脾腎可治。試析此案癥狀為欠嗽,雖二字可知非一時之痰;言一“虛”字,病機已現,蓋因脾虛濕勝而釀痰,腎虛水泛而為痰。古人云,脾腎為生痰之源,肺為貯痰之器,欲滌其器,必清其源,亦即古人“治病必求其本”。況且久咳易致脾腎兩虛,單治肺無功,應從脾腎著手,脾虛失運,濕滯則生痰,腎虛失納水泛亦成痰,脾腎之痰互貯于肺,故嗽應生焉。欲滌其器,首清其源。方用。潞黨參、淮山藥、蓮子肉補其脾土,地黃、淮牛膝益其腎水,九香蟲脾腎兼補,突破了前人“咳不離肺”之窠臼。處方遣藥,不及一味清肺、止咳、化痰之品,極以益脾腎之劑收功。故脾健,腎制水清泛,無生痰之源,上不襲肺,久嗽得愈。以上2例,充分體現了“治病必求其本”的經旨意義。只此一案可見程氏犀燭明照,用藥如布兵,運籌惟幄,圓通活潑,沉疴焉有不霍然而起之理哉。
3治喘辨證用藥精當
    在夏歷10月29日“痰喘復萌,月事剛轉,當順氣”一案中,程氏知其痰喘為舊疾,本可用導痰湯、千緡湯、滾痰丸一類治痰喘實證方藥,但此婦人月事剛行,體質相對較虛,而傳統祛痰之藥大多性烈偏涼,此時若過用恐至痛經,經量過多或過少之類,加重病情,程氏認為病有虛實,藥有補瀉,“肺為氣之主,腎為氣之根”,肺為寒痰或熱痰所侵,或脾腎虧虛皆可致喘,非獨肺也。
    此案中痰喘之癥,多由肺氣不順而上逆,則痰亦隨氣逆上出于喉引發痰喘,古人云:治痰須順氣,氣行痰自消,遂用厚樸不用枳實、用杏仁霜棄杏仁、香附不生用而改制香附、陳皮用生于南方的廣陳皮、棄蘇子而用蘇葉,一派藥性平和,順氣之劑,取厚樸,杏仁霜順氣以治喘,廣陳皮、香附順氣以調經。痰喘復發者,必因有風寒所觸,故加蘇葉去風,生姜散寒。全方配伍緊湊,以順氣之法治痰喘,復治調經,一舉而兩得。
    獨創臨證驗方
    程氏在引用前人經方,并結合自身多年臨證經驗基礎上,創建了一些行之有效的治療咳嗽的方劑,他在《心法歌訣》所附32方中,最多的(約占2/3)則是程氏自創的I臨證驗方.為數雖不宏觀,但多獨特創見,劑型多樣,例如程氏的治咳嗽方:胡桃肉四兩(生打碎),蜂蜜四兩,豬油四兩(熬去渣),白糖四兩,共和勻,每日早上用開水沖服一匙,”此方,用于治咳嗽之痰,其理甚深.蓋腎為氣之根本,主氣在肺,腎不納氣則肺失斂肅;脾為生痰之源,貯痰在肺,脾虛痰壅則肺失宣發,故程氏用胡桃肉旨在補腎納氣,而溫命火以煦脾陽;又以豬油填其腎精而滋元陰,殆取“善治者,必于陰中求陽”之義;蜂蜜、白糖甘緩健中,意在杜絕生痰之源,諸藥合用,溫腎健脾,伸使痰絕氣納,肺得宣肅,則不治肺而肺系之痰可望痊愈
    煎藥講究用水
    程氏所創煎藥用水獨具一格,在咳嗽治療上亦如此,《程敬通醫案》案二十六記載暑邪犯肺之暑咳證中,“清之以防瘵。”暑邪為火所化,性輕而升散,易于上犯頭目,內擾心神、華蓋,《脈訣》云:“寸洪心火上焦炎,肺腑洪時金不堪”。暑熱之邪,不僅耗氣傷津,還可擾動心神,而引起心煩悶亂而不寧。當盛夏之月,相火用事,火爍肺金,復燃陽絡,絡血上溢,癥狀表現為驟然吐血衄血,頭目不清,煩熱口渴,咳嗽氣喘,脈象浮取則洪,中取則空,此乃暑瘵者,系由暑熱侵肺,迫血妄行所致,故患者咳嗽、氣喘、吐血、衄血,此由暑邪上擾清陽,氣陰兩傷之證,程氏認識到必須清其暑而咳嗽方始愈,即所謂“清之以防瘵”。
    程氏方用滑石甘草、參葉以清暑熱,兜鈴、桑皮以清肺金,鮮地黃瀉火清絡,井華水煎服。此處用井華水,以清熱養陰,助清熱、止咳之劑共祛除暑邪。在《程敬通醫案》中方藥常用井華水煎服,井華水乃井水之凈化也,是早晨第1次汲取的井泉水。此水經一夜沉降澄凈,清新之氣上升于井表,重濁之性沉于井底,性味甘平無毒,有鎮靜安神、養陰清熱等功用。上可清心肺痰火之壅盛,并能清熱安神,專治氣急攻心,痰火壅盛之癥。尤其以山泉井的井華水為精品,冬暖夏涼、清純甘冽。四川部分農村有取井華水洗臉漱口燒水做飯的習慣,又稱“井花水”。明李時珍《本草綱目》卷五就“集解”日:“汪穎日:‘平旦第一汲,為井華水”。
    在“痰喘復萌”一案中,考慮婦人月事剛轉,身體較虛,又痰喘久病復發,程氏煎藥取長流水。早在《金匾要略》中澤漆湯就用長流水煎取。長流水,即千里水,又叫東流水,是指水流途經之地長者,多指江水而言。江水從發源地歷經千萬里,一路順勢而下,流入大海,其性只下不上,北宋醫家唐慎微認為煎藥最適合的是千里水和東流水,因為這二種水“味平,無毒。主病后虛弱,揚之萬過,煮藥,禁神驗。二水皆堪蕩滌邪穢,煎煮湯藥……蓋取其潔誠也。用此水煎藥不僅適于體虛久病,更治療痰喘上氣,取其下行之意。亦取東流水之名,使疾病如東流之水,一去不返。
    首創“溫邪襲肺”論
    自漢以來各代醫家在醫治外感病時,首推張仲景《傷寒論》為圭臬。細讀《程敬通醫案》,見其用仲景法治內傷雜病有之,而用經方治外感則甚少。這與當時程氏已認識到外邪襲人,不獨風寒之邪,還有風溢之邪、暑邪、濕邪、燥邪等有關。《心法歌訣》有專篇論述,可資參證,程氏辨治外感病,善于抓住幾個主證辨證施治。并從學術上闡發了風溫初期的發病機理。
    肺居上焦,為諸臟之華蓋,開竅于鼻,外合皮毛,一旦外邪侵犯,無論從肌表襲人,還是從口鼻吸人,肺必首當其沖。程氏以臟象為基礎,以臨床主癥為依據,從咳嗽、口渴著手,首創了“溫邪襲肺,咳甚;人胃,渴甚”的見解。如案三風溫證中抓住咳甚主證,判斷其病機為“溫邪襲肺”,治療溫邪襲肺的方藥多為輕宣涼透之品,遂用豆豉桔梗、前胡、牛蒡子宣肺透熱,蘆根、甘草以清熱生津。肺得宣,則溫邪自解。葉天士雖在《外感溫熱篇》中有“溫邪上受,首先犯肺”等論述,其論與程氏觀點大同小異,可見程氏早于明清之際就對“溫邪上受,首先犯肺”之機理巳有了充分認識。程氏的“溫邪襲肺”論對后人葉氏全面論述溫病機理是不無啟發的,且對指導溫病初期的辨證論治是有一定參考意義的。
    把握病情。防微杜漸
    程氏深究、精通脈學,治病時常以脈論證,決其死生。在反胃案中有:“……滑脈者流利滑,主痰飲喘咳宿食不化,”辨暑熱侵肺證時案日:“太淵脈洪,邪侵臟長,清之以防瘵”。太淵脈洪出自《內經》“脈會太淵”。此穴位于腕橫紋撓側動脈跳動處,主治咳喘咯血
    《程敬通醫案》病案簡而意深,用藥精而巧妙,臨診如老吏斷案,洞察秋毫。立足于中醫辨證施治的原則上看,程氏更突出的是臟腑辨證及八綱辨證。仔細看案二十六,左,夏歷6月22日,太淵脈洪,邪侵臟長,清之以防瘵。飛滑石6錢,生甘草1錢,馬兜鈴1錢,桑根白皮2錢,鮮生地4錢,參葉l錢。井華水煎,程曦日:《內經》云:“脈會太淵”。大淵,穴名,即寸口也。今謂太淵脈洪,其肺經受熱無疑。邪,暑邪也。雖未明言為暑,察其時、觀其藥,其為暑者必矣。臟長者,肺臟也,經謂肺者臟之長也。今暑邪侵襲于肺,定屬暑咳無疑。雖未明言為咳,審其案,揣其方,其有咳者必矣。故欲清之以防瘵。……恐其咳動血絡而成暑瘵,所以方中用滑石、甘草、參葉以清暑熱,兜鈴、桑皮以清肺金,新鮮地黃清絡瀉火。井華水煎,清熱養陰。程氏學識淵博,經驗豐富,故臨證識病,判斷預后,把握轉歸,無不成竹在胸。此案中,以六一散加味治之,清暑鎮咳,且兼養陰,防成暑瘵。切中肯綮,防微杜漸,截斷病情發展,合于“上工治未病”之旨。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    猜你喜欢

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多
    喜欢该文的人也喜欢 更多