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程敬通，又名正通，歙西槐塘人，約生于明萬歷年代，歿于清康熙初年，享年89歲，《歙縣志》載其性沉靜寡言，雖當篤疾瀕危，未嘗動聲色，投劑立起，每病者延至其家，則就療者叢集，衍道從容按診，俟數十人俱診畢，徐執筆鱗次立方，神氣暇逸，了無差謬，所療奇驗甚多，游其門者，咸以醫名。被譽為天下神手，曾重校唐王壽之《外臺秘要》40卷，撰有《心法歌訣》、《醫法心傳》、《邁種蒼生司命》等，又遺有醫方手跡《程敬通醫案》，由其族裔程曦收集加以鉤摩、注釋、編輯而成。程氏好學不倦，博采眾家，熔李、朱之學于一爐，注意補氣血、調脾胃、固正氣。在此對其治療咳喘的學術思想淺析如下。 辨證貼切。用藥精當 1補氣扶脾。生金止咳 一般咳嗽，醫家多從肺治。無非蘇子、杏仁、前胡之類，或為沙參、麥冬、川貝等藥。程氏治咳，并不墨守舊規，而是注重于脈證，強調審證求因，據證論治。《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。程氏認為肺主氣，久咳必損其氣，土能生金，補氣扶土同樣能止咳。他對形瘠餐廢，右關脈如雞舉足之咳嗽患者，認為該患者脾胃氣虛，脾虛則肉消，胃虛則餐廢。而肺為全臟，賴脾土以資生。脾氣虛又可致咳。故組方時用高麗參lOg，黨參8g，雙參齊上，意取補氣扶脾，助土生全；另加款冬7g、百合7g理其余咳，一旦土旺金盛，則虛咳自緩。 2固本培元，尤重肝脾腎 程敬通57例醫案中，有37例都注意正氣的調養，處方用藥，機動靈活，其固本培元的思想尤值得借鑒學習。程氏在治療上多講究扶正祛邪，多推崇李東垣的《脾胃論》、朱丹溪的養陰學說，注意固本培元，重視調氣血和脾胃，補先天之腎氣，扶后天之胃氣，成為新安醫學“培元固本”派名醫的代表。 自古歷代醫家將咳與嗽分開而論，金代劉完素在《素問病機氣宜保命集·咳嗽論》中有云：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽謂無聲而有痰，脾濕動而為痰也；咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣，動于脾濕，咳而為嗽也。”在久嗽虛病案中，程氏更是提出勿理肺，補脾腎可治。試析此案癥狀為欠嗽，雖二字可知非一時之痰；言一“虛”字，病機已現，蓋因脾虛濕勝而釀痰，腎虛水泛而為痰。古人云，脾腎為生痰之源，肺為貯痰之器，欲滌其器，必清其源，亦即古人“治病必求其本”。況且久咳易致脾腎兩虛，單治肺無功，應從脾腎著手，脾虛失運，濕滯則生痰，腎虛失納水泛亦成痰，脾腎之痰互貯于肺，故嗽應生焉。欲滌其器，首清其源。方用。潞黨參、淮山藥、蓮子肉補其脾土，地黃、淮牛膝益其腎水，九香蟲脾腎兼補，突破了前人“咳不離肺”之窠臼。處方遣藥，不及一味清肺、止咳、化痰之品，極以益脾腎之劑收功。故脾健，腎制水清泛，無生痰之源，上不襲肺，久嗽得愈。以上2例，充分體現了“治病必求其本”的經旨意義。只此一案可見程氏犀燭明照，用藥如布兵，運籌惟幄，圓通活潑，沉疴焉有不霍然而起之理哉。 3治喘辨證用藥精當 在夏歷10月29日“痰喘復萌，月事剛轉，當順氣”一案中，程氏知其痰喘為舊疾，本可用導痰湯、千緡湯、滾痰丸一類治痰喘實證方藥，但此婦人月事剛行，體質相對較虛，而傳統祛痰之藥大多性烈偏涼，此時若過用恐至痛經，經量過多或過少之類，加重病情，程氏認為病有虛實，藥有補瀉，“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺為寒痰或熱痰所侵，或脾腎虧虛皆可致喘，非獨肺也。 此案中痰喘之癥，多由肺氣不順而上逆，則痰亦隨氣逆上出于喉引發痰喘，古人云：治痰須順氣，氣行痰自消，遂用厚樸不用枳實、用杏仁霜棄杏仁、香附不生用而改制香附、陳皮用生于南方的廣陳皮、棄蘇子而用蘇葉，一派藥性平和，順氣之劑，取厚樸，杏仁霜順氣以治喘，廣陳皮、香附順氣以調經。痰喘復發者，必因有風寒所觸，故加蘇葉去風，生姜散寒。全方配伍緊湊，以順氣之法治痰喘，復治調經，一舉而兩得。 獨創臨證驗方 程氏在引用前人經方，并結合自身多年臨證經驗基礎上，創建了一些行之有效的治療咳嗽的方劑，他在《心法歌訣》所附32方中，最多的(約占2／3)則是程氏自創的I臨證驗方．為數雖不宏觀，但多獨特創見，劑型多樣，例如程氏的治咳嗽方：胡桃肉四兩(生打碎)，蜂蜜四兩，豬油四兩(熬去渣)，白糖四兩，共和勻，每日早上用開水沖服一匙，”此方，用于治咳嗽之痰，其理甚深．蓋腎為氣之根本，主氣在肺，腎不納氣則肺失斂肅；脾為生痰之源，貯痰在肺，脾虛痰壅則肺失宣發，故程氏用胡桃肉旨在補腎納氣，而溫命火以煦脾陽；又以豬油填其腎精而滋元陰，殆取“善治者，必于陰中求陽”之義；蜂蜜、白糖甘緩健中，意在杜絕生痰之源，諸藥合用，溫腎健脾，伸使痰絕氣納，肺得宣肅，則不治肺而肺系之痰可望痊愈。 煎藥講究用水 程氏所創煎藥用水獨具一格，在咳嗽治療上亦如此，《程敬通醫案》案二十六記載暑邪犯肺之暑咳證中，“清之以防瘵。”暑邪為火所化，性輕而升散，易于上犯頭目，內擾心神、華蓋，《脈訣》云：“寸洪心火上焦炎，肺腑洪時金不堪”。暑熱之邪，不僅耗氣傷津，還可擾動心神，而引起心煩悶亂而不寧。當盛夏之月，相火用事，火爍肺金，復燃陽絡，絡血上溢，癥狀表現為驟然吐血衄血，頭目不清，煩熱口渴，咳嗽氣喘，脈象浮取則洪，中取則空，此乃暑瘵者，系由暑熱侵肺，迫血妄行所致，故患者咳嗽、氣喘、吐血、衄血，此由暑邪上擾清陽，氣陰兩傷之證，程氏認識到必須清其暑而咳嗽方始愈，即所謂“清之以防瘵”。 程氏方用滑石、甘草、參葉以清暑熱，兜鈴、桑皮以清肺金，鮮地黃瀉火清絡，井華水煎服。此處用井華水，以清熱養陰，助清熱、止咳之劑共祛除暑邪。在《程敬通醫案》中方藥常用井華水煎服，井華水乃井水之凈化也，是早晨第1次汲取的井泉水。此水經一夜沉降澄凈，清新之氣上升于井表，重濁之性沉于井底，性味甘平無毒，有鎮靜安神、養陰清熱等功用。上可清心肺痰火之壅盛，并能清熱安神，專治氣急攻心，痰火壅盛之癥。尤其以山泉井的井華水為精品，冬暖夏涼、清純甘冽。四川部分農村有取井華水洗臉漱口燒水做飯的習慣，又稱“井花水”。明李時珍《本草綱目》卷五就“集解”日：“汪穎日：‘平旦第一汲，為井華水”。 在“痰喘復萌”一案中，考慮婦人月事剛轉，身體較虛，又痰喘久病復發，程氏煎藥取長流水。早在《金匾要略》中澤漆湯就用長流水煎取。長流水，即千里水，又叫東流水，是指水流途經之地長者，多指江水而言。江水從發源地歷經千萬里，一路順勢而下，流入大海，其性只下不上，北宋醫家唐慎微認為煎藥最適合的是千里水和東流水，因為這二種水“味平，無毒。主病后虛弱，揚之萬過，煮藥，禁神驗。二水皆堪蕩滌邪穢，煎煮湯藥……蓋取其潔誠也。用此水煎藥不僅適于體虛久病，更治療痰喘上氣，取其下行之意。亦取東流水之名，使疾病如東流之水，一去不返。 首創“溫邪襲肺”論 自漢以來各代醫家在醫治外感病時，首推張仲景《傷寒論》為圭臬。細讀《程敬通醫案》，見其用仲景法治內傷雜病有之，而用經方治外感則甚少。這與當時程氏已認識到外邪襲人，不獨風寒之邪，還有風溢之邪、暑邪、濕邪、燥邪等有關。《心法歌訣》有專篇論述，可資參證，程氏辨治外感病，善于抓住幾個主證辨證施治。并從學術上闡發了風溫初期的發病機理。 肺居上焦，為諸臟之華蓋，開竅于鼻，外合皮毛，一旦外邪侵犯，無論從肌表襲人，還是從口鼻吸人，肺必首當其沖。程氏以臟象為基礎，以臨床主癥為依據，從咳嗽、口渴著手，首創了“溫邪襲肺，咳甚；人胃，渴甚”的見解。如案三風溫證中抓住咳甚主證，判斷其病機為“溫邪襲肺”，治療溫邪襲肺的方藥多為輕宣涼透之品，遂用豆豉、桔梗、前胡、牛蒡子宣肺透熱，蘆根、甘草以清熱生津。肺得宣，則溫邪自解。葉天士雖在《外感溫熱篇》中有“溫邪上受，首先犯肺”等論述，其論與程氏觀點大同小異，可見程氏早于明清之際就對“溫邪上受，首先犯肺”之機理巳有了充分認識。程氏的“溫邪襲肺”論對后人葉氏全面論述溫病機理是不無啟發的，且對指導溫病初期的辨證論治是有一定參考意義的。 把握病情。防微杜漸 程氏深究、精通脈學，治病時常以脈論證，決其死生。在反胃案中有：“……滑脈者流利滑，主痰飲喘咳宿食不化，”辨暑熱侵肺證時案日：“太淵脈洪，邪侵臟長，清之以防瘵”。太淵脈洪出自《內經》“脈會太淵”。此穴位于腕橫紋撓側動脈跳動處，主治咳喘咯血。 《程敬通醫案》病案簡而意深，用藥精而巧妙，臨診如老吏斷案，洞察秋毫。立足于中醫辨證施治的原則上看，程氏更突出的是臟腑辨證及八綱辨證。仔細看案二十六，左，夏歷6月22日，太淵脈洪，邪侵臟長，清之以防瘵。飛滑石6錢，生甘草1錢，馬兜鈴1錢，桑根白皮2錢，鮮生地4錢，參葉l錢。井華水煎，程曦日：《內經》云：“脈會太淵”。大淵，穴名，即寸口也。今謂太淵脈洪，其肺經受熱無疑。邪，暑邪也。雖未明言為暑，察其時、觀其藥，其為暑者必矣。臟長者，肺臟也，經謂肺者臟之長也。今暑邪侵襲于肺，定屬暑咳無疑。雖未明言為咳，審其案，揣其方，其有咳者必矣。故欲清之以防瘵。……恐其咳動血絡而成暑瘵，所以方中用滑石、甘草、參葉以清暑熱，兜鈴、桑皮以清肺金，新鮮地黃清絡瀉火。井華水煎，清熱養陰。程氏學識淵博，經驗豐富，故臨證識病，判斷預后，把握轉歸，無不成竹在胸。此案中，以六一散加味治之，清暑鎮咳，且兼養陰，防成暑瘵。切中肯綮，防微杜漸，截斷病情發展，合于“上工治未病”之旨。 |
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