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中华医学会精神医学分会第十七次全国精神医学学术大会暨第六届亚洲精神分裂症研究学术会议、第十三次全国儿童青少年精神医学大会于2019年8月28-31日在南京举行。今年大会的主题是：“了解早期疾病改善长期预后，早诊断早治疗维护心理健康”。本次会议由中华医学会、中华医学会精神医学分会主办，江苏省医学会、江苏省医学会精神医学分会、南京脑科医院承办。 8月30日下午，来自山东省立医院的焦志安教授给我们带来了《以躯体共病为突破口改善精神分裂症的转归》的精彩报告。 在精神分裂症的治疗中有一个非常重要的问题，那就是我们过多的关注了病人的阳性症状，用各种药物、各种方法来控制病人的幻觉、妄想和行为问题。我们过多的关注控制病人的精神病性症状，而忽视了其躯体共病的情况。这几年我们一直在强调一个概念，即精神疾病包括精神分裂症，抑郁症，双相障碍，这些疾病不仅是单纯的行为症状的表现，还通常伴有明显的躯体症状。 新理念：精神分裂症可能是一种全身性疾病 精神分裂症不仅仅是一种精神病性疾病，而可能是一种全身性疾病。一项纳入了来自165项研究的13440名受试者的数据meta分析显示，相对于对照组，患者非中枢神经系统变化的幅度（g=0.58）与中枢神经系统变化的幅度（g=0.50）相当，而免疫系统的变化甚至较脑结构（p＜0.001）及神经化学变化（p＜0.001）更为显著。这提示精神分裂症很可能是一种全身性疾病。 首发精神病患者的非中枢神经系统病变及潜在的病因： A：首发精神病除了中枢神经系统外的多系统病变。 B：模型1危险因素诱发非中枢神经系统功能障碍，进而影响中枢神经系统功能，增加精神病风险。 C：模型2危险因素诱发中枢神经系统功能障碍，引发精神症状，进而引发非中枢神经系统功能障碍。 D：模型3共同的危险因素可能通过独立的机制导致精神病和非中枢神经系统功能障碍的发生。 精神分裂症患者预期寿命相比一般人群较短。2016年英国精神药理协会（BAP）指南指出，精神分裂症患者的预期寿命相比一般人群减少20年。而寿命较短的主要原因不是自杀，也不是精神病性症状，而是躯体疾病，特别是心血管疾病（I级证据）。 精神分裂症患者在药物治疗前已存在代谢风险，这可能与遗传有关，也可能与生活方式有关。各种因素综合作用同时影响患者的中枢和外周系统，从而导致精神分裂症患者在治疗之前就存在代谢方面的障碍，比如体重，血脂，血压等。而我们过去的治疗对此重视不够，可能就会进一步增加病人在代谢方面的风险。 精神分裂症伴随的心血管代谢风险因素干预严重不足 2013年发表于Int J Psychiatry Clin Pract 杂志的一项研究发现，精神分裂症伴随的心血管代谢风险因素干预严重不足。研究纳入543例抗精神病药治疗的门诊精神病患者，于基线（T0）测量患者的心血管-代谢参数，2治疗1年后（T1）对其中220例患者进行第二次评估。结果显示，进行心血管-代谢治疗的患者数量十分有限：19%的高血脂患者；26%的高血压患者；以及52%的糖尿病患者。 心血管疾病也成为精分患者死亡的重要原因之一。研究从19478例死亡中筛选出683例具有精神分裂症病史者，对患者死亡原因进行统计。结果显示，因为心血管疾病死亡的患者众多。其次为自杀、药物毒性、呼吸、未确定、其他等原因。心血管问题包括动脉硬化、心梗等等，都和代谢综合征有密切的关系。 鉴于此，2017年发布的名为《精神科医师在改善重性精神障碍患者躯体健康中的角色》的白皮书中，美国精神科医师协会（APA）敦促其成员采取更多行动，关注重性精神障碍（SMI）患者的躯体健康。该白皮书指出，这一群体更容易在较年轻时死亡，预期寿命较一般人群缩短10-25年。SMI患者群体的过早死亡大部分归咎于常见的内科疾病，如糖尿病及心血管疾病。 我们需要观念的转变 面对这些复杂的问题，我们精神科医生需要怎么做?需要在临床中做哪些改变？简单来说，就是从关注患者的精神问题，转为同时关注患者的精神问题和躯体问题。 2004年，美国糖尿病学会（ADA）及美国精神科医师协会（APA）联合推出指南，较早地建议精神科医师参与到干预躯体疾病这一业务中来。该指南强调，精神科医师应针对使用SGAs的成年患者筛查心血管危险因素；具体而言，需要获取体重、腰围、血药及包括空腹血糖、血脂在内的实验室检查指标。从此之后，监测上述危险因素成为精神科医师标准诊疗操作的一部分。然而，精神科医师对该指南的实际依从性并不高；一个经常提及的原因在于，精神科医师对处理异常躯体发现感到无所适从。 2015年，医学及精神病学联合会（AMP）与APA发布联合立场声明，支持精神科医师在减少精神障碍患者共病躯体疾病中扮演必要的角色，如必要时拓展精神科医师在防治常见躯体共病的实操技能。具体而言，精神科医师应有效筛查常见躯体共病，就高危因素进行咨询，找到那些未接受理想治疗的而患者，必要时基于当地资源、患者喜好及其能力给予干预。该声明还号召增加针对精神科医师的全科医学培训，以及管理躯体问题的实践指南，且住院医师、主治医师培训及医学继续教育（CME）中增加培训机会。 心血管代谢疾病风险干预：生活方式调整+药物干预 为了达到干预目标，应该加强生活方式干预。生活方式干预虽然不能起到立竿见影的作用，但却是一个长期的干预措施，对个体身体健康具有重大作用。团体支持，如健身中心、体育俱乐部、烹饪小组、食物购物小组或步行小组成员等，可能很有价值。 如果生活方式干预不成功，可能需要药物治疗。包括他汀类药物、降压药或抗糖尿病药物。这些药物应该按照一般人群的情况来开具处方和进行管理，它们一般都具有很好的耐受性。在可能的情况下，社区医师或适当的专家，如糖尿病专家，应参与到躯体健康的关护中来。除此之外，重要的是对所有重性精神病患者进行不断监测，尽早发现代谢综合征等问题并及时处理。 WFSBP指南：代谢不良反应出现后具有多种可采取策略 如果出现了代谢不良反应，应该如何应对呢？根据WFSBP指南建议，可采取如下措施：
对于一些因素，肯定具有不可控性，如基因。而生活方式的改变呢，是我们给了病人建议，病人实际听不听呢，是我们不能左右的。所以，对于精神科医生来说，治疗药物选择是最易把握的措施。我们医生要有这样一个意识，即精神分裂症等精神疾病是一个全身性的疾病，我们一定要重视患者的这些躯体疾病，即使药物不能改善病人的躯体症状，但最起码不能使这些躯体疾病更严重。所以，药物的选择是一个非常重要的问题。 干预的时机：起始治疗选药和治疗中换药。
选药依据：各种抗精神病药物具有不同的代谢不良反应风险。2019年一项纳入3446例精分患者、旨在评估抗精神病药物应答率及全因停药情况的Meta分析显示，布南色林体重增加的风险最低，阿立哌唑对总胆固醇影响最小。 抗精分药物对体重和总胆固醇的影响（网络Meta分析） 2013哈佛南岸指南推荐，明确指出起始用药考虑代谢问题的重要地位。首发患者一线治疗考虑使用氯氮平、奥氮平或喹硫平以外的抗精神病药物。虽然奥氮平的疗效非常显著，但不建议将奥氮平作为首发患者一线用药。因为与其他抗精神病药物相比，奥氮平治疗与更为严重的体重增加和其他代谢不良反应相关。体重增加几乎可到喹硫平和利培酮治疗的2倍；并且奥氮平治疗导致血糖紊乱和胰岛素抵抗的风险也很高，甚至可先于体重增加的出现。 另外一个问题就是药物的相互作用。虽然多种指南强调首选单药治疗，但在我们的临床上患者多药治疗极为普遍。一项在墨西哥开展的回顾性横断面研究纳入126例精神分裂症患者，对患者潜在的药物相互作用风险进行评估，结果显示其中86例患者面临药物相互作用风险。针对不同抗精神病药物，它们的不良药物相互作用数量也存在较大差距。研究者自Drug Bank数据库摘取了抗精神病药及其不良药物相互作用，并制作了针对精神分裂症的不良药物相互作用网络模型。 结论 精神分裂症是一种全身性疾病，器质性损害是其重要特征。精神分裂症患者躯体病因成为患者死亡的重要原因之一，精神科医生在精神疾病患者的躯体疾病预防和干预中充当重要角色。医生在治疗中可以通过选药和药物调整两个环节降低患者的躯体疾病风险或改善症状。在共病治疗中涉及多药物应用，医生应该熟知常用抗精神病药可能发生的不良药物相互作用，避免不良预后。
专家介绍 焦志安，山东省立医院临床心理科主任，山东省康复医学会康复心理专业委员会主任委员，北方精神医学论坛副主委，北方精神医学论坛精神药理专业委员会主委，山东省精神科医师协会副主委，山东临床心理协会心身专业委员会副主委，CPA焦虑抑郁委员会委员，CPA综合医院精神卫生工作委员会委员，西部精神医学论坛双相专业委员会常委，西部精神医学会重症专业委员会常委，《精神医学》常任编委。 |
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