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颈动脉内膜切除术

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颈动脉内膜切除补片成形术

中国医大一院佟志勇

2017年11月

颈动脉补片成形术有利于降低CEA围手术期风险和远期颈动脉再狭窄风险（I级推荐，A级证据）。

典型病例

老年、男性

右侧颈动脉重度狭窄

症状性（右眼黑曚）

不稳定斑块

右侧脑组织低灌注

颈动脉内膜切除术

颈动脉补片成形术

术中TCD监测（金友贺、娄喆）

术前、术后CTA、超声、TCD

• CTA可见：右侧颈动脉重度狭窄，动脉粥样硬化斑块破裂，造影剂进入斑块。

• 术前颈动脉超声未见斑块内血流信号。

• TCD可见：右侧大脑中动脉血流速度减慢，血管搏动性减低（脑组织低灌注）。压迫右侧颈总动脉可见右侧大脑中动脉流速下降。

• 动脉硬化斑块内脂核破碎，未见斑块内出血。

• 颈动脉补片成形缝合。

术中TCD监测（金友贺、娄喆），未使用转流，未见微栓子，未见过度灌注。

颈动脉残端压（SP）：61/43（49）mmHg

• 术后TCD可见：患侧MCA流速及血管搏动恢复正常。

• 术后一周超声可见：颈总动脉、颈动脉分叉部及颈内动脉近段彩色血流充盈良好，未见明显涡流信号。

• 术后一周超声可见：颈内动脉近段彩色血流充盈良好，未见涡流。

• 术后一周CTA可见：颈动脉通畅，颈内动脉起始部管径适度增宽。

总结

1. 目前CEA的手术指证主要考虑：颈动脉狭窄程度、缺血性卒中的临床表现、手术团队控制手术质量的能力；

2. 动脉粥样硬化斑块的稳定性、脑组织低灌注的程度，不是目前衡量CEA手术指证的主要因素；

3. 但具体到本病例，症状颈动脉重度狭窄、不稳定斑块、脑组织低灌注、手术团队的强大手术质量控制能力共同构成了CEA+补片成形术的手术指证；

4. 颈动脉补片成形术：相对于标准CEA，更有利于降低围手术期风险和远期颈动脉再狭窄风险（I级证据，A级推荐）；

5. 补片成形术后，“局部的血栓形成”和“局部的涡流”是医生最担心的危险因素。本例CEA补片成形术后的超声证实：局部彩色血流充盈良好，未见涡流和血栓信号；

6. 术后CTA显示：颈内动脉起始部适度增宽。这得益于补片宽度的选择和补片两端的裁剪和降落伞缝合。同时也和术后超声未见涡流信号互相印证；

7. TCD对于判定围手术期颅内血流变化程度，是否存在低灌注，过度灌注，微栓子，是否需要使用转流管等具有独特的优势；

8. 动脉硬化斑块性质的判断方法包括：超声、CTA、高分辨核磁、术中所见、病理等。不同方法，各有特点，相互补充。