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今天我们重点学习“灰指甲”的治疗，主要包含局部药物治疗、系统药物治疗、非药物治疗和联合治疗。 1、远端受损甲板 ＜ 50%； 2、无甲母质受累； 3、受累指（趾）甲数目 ＜4 个； 4、不能耐受口服药物治疗者。 对于累及甲板的甲真菌病治愈率不高，可以与口服抗真菌药物如伊曲康唑和特比萘芬联合。 联合治疗比单一治疗具有更宽的抗菌谱，且有一定的治疗协同作用，可以明显提高治愈率，减少口服药量，降低不良反应发生的风险，具有治疗的最佳价-效比。 研究还显示 5%阿莫罗芬搽剂可以作为甲真菌病治愈后的预防用药。 推荐用法: 每周 1 次或 2 次外用，连续 48 周（近1年）。 不良反应：5% 的患者在用药部位有轻微的不适，包括烧灼感、瘙痒、 发红、局部疼痛等，但可以耐受。 一项荟萃分析结果显示 8% 环吡酮甲涂剂治疗甲真菌病，治愈率平均为 52.6% 。 推荐用法：第 1 个月隔天 1 次外用; 第 2 个月每周 2 次外用; 第 3 个月每周 1 次外用到治疗结束，一般疗程 6 个月以上。 不良反应：涂药甲的临近皮肤刺激，可自行恢复。 主要包括特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。 适用范围：除了适于外用药物治疗的甲真菌病以外的各临床类型，均可选用系统药物治疗。 注意事项：持续应用系统抗真菌药物 4 ～ 6 周时，应监测肝功能。既往有或现有肝损害的患者不宜使用系统抗真菌药物。 研究显示，特比萘芬对甲真菌病的真菌清除率可超过 70%，其中皮肤癣菌所致的甲真菌病，特比萘芬的远期真菌学疗效和临床疗效更优，复发率更低。 用法：连续疗法，成人剂量 250 mg，1 次/d。 疗程：一般指甲真菌病为 6 ～ 9 周，趾甲真菌病为 12 ～ 16 周。 大量临床经验总结显示，伊曲康唑对皮肤癣菌、念珠菌和其他霉菌引起的甲真菌病，均有较高的临床疗效。 用法：间歇冲击疗法，成人剂量 200 mg，2 次/d，餐后即服或餐时服。， 疗程：连续服用 1 周后停药 3 周为 1 个疗程，一般手指甲 2 ～ 3 个疗程，足趾甲 3 ～ 4 个疗程。 众多临床研究表明氟康唑治疗甲真菌病的临床和真菌学治愈率均明显低于伊曲康唑或特比萘芬，加之其治疗甲真菌病的临床资料较少，故一般不推荐于甲真菌病的一线治疗。 主要包括拔甲或病甲清除术、激光治疗、光动力治疗等，就目前的临床效果来看，尚不及口服抗真菌药物的疗效，因此建议仅作为辅助治疗或替代治疗的选择。 包括口服药和外用药物的联合，口服药物和 ( 或) 外用药物与非药物治疗的联合。 联合治疗与单一口服治疗的疗效相比，在提高疗效和降低复发率方面均显示出优势，对于难治性甲真菌病，推荐使用联合治疗。 适用：在甲板受累面积较大 ( ＞ 50% ) 、甲板受累或单一治疗失败时可考虑联合治疗。 方案：最好选择作用机制不同的两种方法，比如伊曲康唑或特比萘芬口服与 5% 阿莫罗芬搽剂的联合; 特比萘芬口服联合 8% 环吡酮甲涂剂外用; 药物与激光的联合治疗。 甲真菌病治疗方案的选择取决于诸多因素，包括甲板感染的类型及严重程度、感染病原菌的种类、患者年龄、营养健康状况、末梢循环、遗传因素、是否伴有其他疾病和甲病、甲的生长速度、家族内有无同病者、经济承受力、依从性，药物相互作用和禁忌证等。 必须考虑这些因素后进行综合评估，再给予患者个体化治疗。 所以治疗前必须全面询问病史、分析易感因素、仔细进行各种检查并与患者进行有关病情和方案的详细沟通，以获得患者的理解和配合，提高依从性。 参考文献：
[1] 中华医学会皮肤性病学分会. 中国甲真菌病诊疗指南 ( 2015 年版)［J］.中华真菌学杂志，2015，10（2）：118-120.
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