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学术 | 从诊断着手,诊治腰腿疼痛——石瑛 上海石氏伤科

2019-09-04  xyf4345

中医学对于筋伤的病因病机有着独特的见解和认识,同时拥有丰富、有效的诊治技术,在当今临床上仍然发挥着不可替代的作用,深受广大患者欢迎和信赖,为了促进二、三级医院与基层医院医生之间的交流,进一步提升筋伤的诊治能力和水平,上海市医师协会·上海市医师协会中医医师分会拟在全市范围内开展“筋伤诊治适宜技术”基层巡讲项目。

嘉定站

本次讲座在上海嘉定区中医医院开展,目前石氏伤科也已落户嘉定区中医医院,石瑛主任作为石氏伤科的第五代传人首先向大家介绍了石氏伤科的历史源流和诊疗特点:

石氏伤科起源于1870年的无锡,传承至今已有了第七代传人。在近150年的传承中间,有两位非常重要的人物——石筱山先生和石幼山先生。两位先生系统地整理了石氏伤科的诊疗思想,总结了部分学术经验。在此,简单介绍石氏伤科的部分诊疗特色:石氏伤科注重手法治疗外敷用药,同时联合应用针刺治疗针刺量小且不留针,而在内服药物上则遵循以下几个原则:

以气为主,以血为先

筋骨并重,内合肝肾

调治兼邪,独重痰湿

勘審虚实,施以补泻

石氏伤科在治疗各类急慢性筋骨损伤、骨质疏松症、膝骨关节炎、颈椎病、股骨头坏死等骨伤科疾病方面均有特色技术、制剂及特色诊疗方案。接下来,石瑛主任以“从诊断着手,诊治腰腿疼痛”为主题,为大家详细介绍腰椎间盘突出症的诊断与特色治疗:

随着人口老龄化和越来越多的人群生活工作习惯变得更傾向于坐下来,各种腰痛的情况越来越普遍。在人的一生中,80%出现过腰痛。

人类还未完全适应站立的姿态,又渐渐地趴了下来!

当这些人出现了腰痛以后,他会前往医院做核磁共振,检查报告往往提示是“腰椎退行性改变”,常常伴有“腰椎间盘的膨出”或“腰椎间盘突出”等等。那什么是椎间盘突出?报告提示“腰椎间盘突出”,就一定是患有“腰椎间盘突出症”这种病了吗?我们先来看腰椎间盘突出症的诊断定义。

腰4腰5椎间盘的突出

腰椎间盘突出症的主要症状为腰痛、下肢放射性疼痛。作为医生此时需要判断,其神经定位是什么?其下肢放射性疼痛是否与椎间盘突出的位置相对应:

除了感觉异常外,部分病人可能还会出现运动功能障碍,如腰5神经根会影响到足背伸,骶1神经根影响足跖屈等等。

在症状和神经定位都符合的情况下,我们还不能立刻明确诊断为腰椎间盘突出症,还有没有其它疾病会导致相同的症状和体征?我们来看一下腰椎管狭窄,腰椎管狭窄是一个老年性的、退化性的疾病,此时病人往往也会出现腰痛,甚至在行走一会儿后可以出现下肢放射性疼痛,部分病人体格检查时也会出现直腿抬高试验阳性的结果,核磁共振、X线、CT等检查也提示椎间盘的旁出等等。此时,我们如何去进行鉴别诊断呢?椎管狭窄有一个主要特征——间歇性的跛行。此外,病人的主诉多,但体征少,症状和体征不一致是本症的另一特征。

所以,我们在对腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄进行鉴别诊断时,可遵循以下流程:

在明确诊断的过程中,我们既要耐心倾听患者的主诉,参考其他医生的诊断和证据,同时也要注意不要被先入为主的错误信息妨碍,要把学到的知识融入到临床诊断思路中,既要详细的询问病史,又要去做好具有针对性体格检查。

我们来看一个案例:患者,男性,90岁。述从沙发上站起来时突然出现髋关节疼痛,伴有腿部疼痛,外院就诊后,其腰椎的X线和MRI提示腰椎退化,椎间盘有些问题但影响不大,建议回家用药后休息,症状会有所缓解。但是两周以后病人疼痛仍旧未曾缓解,来我院后拍摄髋关节X光片和CT提示——股骨颈骨折。

这是一个被误诊的案例,但这并非是少见的个例。据2000年医学研究所的报告估计,每年在美国医院医疗错误估计导致44000-98000例之间的可预防的死亡和1000000多余例伤害。在辨识疾病前,务必要明确诊断,中医讲究望、闻、问、切四诊,在问诊时既要问清与主病有关的内容,还要询问有无其他相关疾,如腰痛的问诊可依循下图:

除外,骨伤科相关疾病可导致腰腿疼痛,我们还需要注意其他科室的常见疾病是否也会出现类似症状:

除问诊外,体格检查(触诊)也是重要的诊断疾病的依据。中医云:“以手扪之,自悉其情”,扪就是用手指轻压体表,以测知其下面部分坚实程度的一种诊查方法。

此外,体格检查(如直腿抬高试验、加强试验、“4”字试验、反射、肌力、感觉等)和影像学检查亦在诊断中有各自的特点和价值,而检查的X线、CT检查和MRI各自的优点和适应症如下:

影像学是非常重要的一个工具,作为骨伤科医生来讲,我经常会说一只眼睛是看病人的,另外一只眼睛是看看片子,我们要把片子和病人结合起来看。只有将疾病诊断明确了,我们才能保障治疗疗效。

而腰椎间盘突出症的治疗非常多,如手法治疗、药物治疗、针灸治疗(针刀治疗)、导引,牵引治疗、物理疗法、注射治疗、手术治疗等。在此,我想着重和大家介绍一下对手法治疗的一些思考,手法治疗包括:

  • 一般手法治疗:松解类手法

  • 整复手法:斜扳法、按压法、旋转扳法

  • 麻醉下神经根粘连松解

国内也有诸多大家对手法治疗有较多研究,如黄铭新擅长扳法治疗肩肘腰颈痛、刘柏龄的三步八法等等。而在国外,2015年北美脊椎外科学会循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组提出:单纯的脊柱推拿术可以作为腰椎间盘突出症神经根病患者治疗的一个方法,但推荐等级仅为C。目前并没有明确的证据支持或反对脊柱推拿术比椎间盘消融术效果更好。今后相关的Meta分析,也是我们要努力的一个方向。但至少可以看到在国外推荐里已经将手法治疗纳入到治疗方法中。

但在运用手法治疗时应注意以下禁忌:

在排除禁忌症后,我们就可以运用手法治疗了,包括松解类手法和整骨类手法。松解类手法包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法,适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。要求:均匀、持久、有力、柔和,要做到“柔中有刚、刚中有柔”。那么通过这些手法它可以使痉挛的肌肉得到放松,也可以促使局部组织新陈代谢,帮助改善力的平衡,维持稳定性。

而在骨伤科更多地会运用整骨类手法,包括俯卧拔伸法、牵引按压法、腰椎旋(斜)扳法、直腿抬高法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性,以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整合手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择此类手法。其中,腰椎旋(斜)扳法的可以调整神经根管容积,松动上、下关节突,整个过程中,小关节间隙能达到3-4mm。使神经根管内容积和小关节的黏连得以松解,减少结缔组织增生,恢复关节的功能活动。另一个直腿抬高的方法,有学者研究发现,当我们平卧直腿抬高超过30°以后,每增加10°,神经根都会有1mm左右的移动,那么最多可以有2到5个mm。因此认为此类手法有可能松解神经根黏连,恢复神经根的活动范围。但对于椎间盘突出较大,神经张力较大者,应慎使用该手法,以免因神经张力负荷过大而造成损伤。

此外,药物治疗、牵引治疗,包括针灸运动等疗法,其实都有适应症和禁忌症,包括现代技术中的臭氧注射、射频消融都需要根据病人的具体的情况,做出明确的诊断,排除禁忌症后,才会取得最佳效果。


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