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内异症诊治的 10 大误区，不信你没踩过坑！

 渐近故乡时 2019-09-05
内异症是生育年龄妇女的多发病，诊治过程中难免掉入陷阱。这些容易出现的 10 个误区，你遇到过吗？
1
一定具备痛经或腹痛吗？
NO!
内异症患者中只有约 40%-70% 会出现不同程度的盆腔痛，这些盆腔痛包括痛经（继发性痛经并渐进性加重）、非经期腹痛、性交痛和排便痛等。
 
除此之外，约 50% 的内异症患者合并不孕；部分患者合并包块。

2
容易误诊为恶性肿瘤
内异症患者常可合并 CA125 升高，但其升高并不具有特异性，如体腔上皮组织发生炎症、卵巢良性肿瘤患者也会升高。
内异症患者甚至会出现胸水、腹水，其类似 Megis 综合征，这与胸腹腔通透性增加导致渗出过度有关。

1954 年 Brews 报道首例内异症合并胸水、腹水，截止 2012 年世界范围内共有 57 篇文献报道了 60 余例内异症合并腹水的患者，其中 24 例同时合并胸水；我国首次正式报道是在 2012 年。


对于内异症，需要追踪检查，排除恶性肿瘤、结核、子宫内膜间质肉瘤和感染；其次结合痛经等临床常见症状；最后辅助以超声 MRI 再次观察。
但内异症治疗上根治手术基本无复发，保守性手术复发 50% 以上，GnRHa 治疗效果好，这是与恶性肿瘤所不同的。
3
容易误诊为盆腔炎
由于盆腔炎性疾病和子宫内膜异位症两种疾病具有许多相似之处，如均多发于生育期妇女，均可有下腹疼痛，附件区可触及界限不清的痛性包块，甚至是血象与炎性指标的升高等，因此，临床上容易混淆造成误诊。
鉴别这两种疾病，要做到排查是否卵巢囊肿、抗炎治疗后追踪、手术时借助病理检查、是否存在合并肿瘤的情况。
郎景和院士等人 2009 年发表于中国妇产科临床杂志的《盆腔炎性疾病误诊为子宫内膜异位症 29 例临床分析》一文中指出
无性交痛和无骶韧带痛性结节两项指标的敏感性都在 80 % 以上；无继发性痛经和慢性腹痛、无骶韧带痛性结节和慢性腹痛、慢性腹痛和初潮年龄 ≥ 14 岁 3 种组合的特异性在 80 % 以上。
多变量分析时，慢性盆腔痛、初潮年龄和骶韧带痛性结节 3 项指标选入了最终方程，其准确率为 82.3%。类似的研究《盆腔炎性疾病误诊为子宫内膜异位症 27 例临床分析》中也得到相近的结果。
所以，如果患者初潮年龄大于 14 岁，和/或以慢性下腹痛为主要症状时，应倾向诊断盆腔炎性疾病后遗症；若患者骶韧带痛性结节，伴继发性痛经或性交痛，则子宫内膜异位症可能性较大。
4
忽视异位内膜的特殊变化
息肉样子宫内膜异位症，好发于卵巢、子宫浆膜、子宫颈和阴道，组织学形态由内膜腺体和间质组成，部分形态学类似子宫内膜息肉，可伴有不典型间质细胞（间质细胞恶变倾向）
5
忽视在位内膜相关变化
日常临床工作中，只考虑到异位病灶卵巢或盆腔病灶的处理，可以迅速缓解疾病的痛苦和症状。
然而内异症患者可能合并子宫内膜息肉、子宫内膜增殖症、子宫内膜增殖症并不典型增生、子宫内膜癌等，才是更应该关注的问题。
小到不孕，大到恶变，均是内异症内膜可能产生的不良影响。
6
忽视肌壁内异囊肿的存在
子宫部位的子宫内膜异位症较为罕见，其诊断不同于子宫腺肌症，并且囊性腺肌症更属于少见的腺肌症的一种，其与子宫肌壁的内异囊肿更易混淆。
四川大学华西第二医院超声检查怀疑的子宫肌层内膜异位囊肿 60 例，经病理证实 22 例，占 36.7%，而病理结果为其他疾病者 38 例，占 63.4%。
38 例误诊中，32 例病理结果为子宫肌瘤囊性变（占 84.2%）。其余研究也有类似结果，由此可见，肌壁内异症与肌瘤囊性变更易发生误诊。其超声表现可帮助鉴别诊断。
（两种疾病的区别）

在与子宫肌瘤囊性变进行鉴别诊断时，一方面，要把握子宫肌瘤囊性变和子宫肌层内膜异位囊肿在是否存在点线状血流信号、是否伴有其他内膜异位、囊壁的光滑程度、囊内是否有分隔等方面的差异；
另一方面，要注意与患者的既往患病史、宫内操作史、痛经等主要症状发生情况等结合，特别是痛经可以作为一项重要的诊断指标，通过综合判断，获得比较理想的诊断结果。
7
未能关注到卵巢功能是否受到影响

对于内异症患者，我们要了解其卵巢基础功能；是否双侧病变；是否小卵囊（直径小于 4 厘米）；是否巨大卵囊；是否年龄超过 35 岁，是否月经稀发或月经量少；对于仍未怀孕或者仍然有意愿怀二胎的女性要咨询助孕专家意见，寻找更合适的治疗方案。
8
忽视妇科检查
典型病例子宫常为后位、活动度差；宫底韧带、子宫直肠凹陷或后穹窿触痛结节；可同时存在附件囊性、不活动包块。

对于患有内异症的患者，一定要注意妇科检查、三合诊，甚至结合 MRI，做出全面的诊断。即便有再精准的科技也不能代替亲力亲为的妇科检查。
9
忽视术前术后的评估
术前准备中最重要的就是准确评估病情严重程度。此外，评估手术损伤特别是泌尿系统与肠道损伤的可能性，尤其对于深部浸润累及阴道直肠部位者，应做好充分的肠道准备；宫旁明显深部浸润应检查输尿管及肾脏，必要时泌尿科及普外科协助治疗。
评估病情，我们要做到术前超声辅助、术中美兰提示、术后仔细观察。低热、尿量减少、腹胀、排气延迟、移动性浊音阳性等症状是否出现。
10
忽视同时存在生殖道畸形
与成人内异症相比，青春期内异症常表现为痛经、慢性盆腔疼痛伴有消化道和泌尿系统等症状。

生殖道畸形是已经确定的青春期内异症的高危因素之一，对于常伴有经血流出障碍的患者要尤其注意。其诊断时有距离初潮的时间较短、发病年龄较小等特点。

妇科检查必不可少，如有性生活可进行常规的双合诊、三合诊；没有性生活的可行肛诊了解盆腔情况，同时妇科检查能及时发现某些梗阻性生殖道畸形如阴道闭锁等，有利于早期诊断并行畸形矫正手术。


（本文根据丁香公开课王宁宁教授的课程整理）

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