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来源：国际生物医学杂志. 2019,42(2):100-108. 制定者：中国中医药信息学会抗衰老分会 脑卒中（Stroke），又称中风，是一种由于脑血管突发性的栓塞或出血引起的脑部神经细胞坏死疾病。脑卒中存活者的功能障碍包括运动功能障碍、吞咽功能障碍、认知功能障碍、情感障碍、感觉功能障碍、言语和语言障碍、排泄障碍和心肺功能障碍，其中前4种障碍不仅严重影响患者生活质量，还显著缩短卒中患者的生存时间，给家庭及社会带来沉重的负担。目前，临床上针对前4种障碍的物理技术手段相对较多。因此，本临床指南选择为上述4种障碍的物理辅助康复训练疗法做主要推荐。 1. 辅助运动障碍康复技术推荐   运动障碍是脑卒中最普遍引起的功能障碍，结合治疗的方式也相对较多，治疗技术较成熟的包括重复经颅磁刺激、调制中频电刺激、脑电仿生电疗、激光穴位照射、机器人辅助治疗和经皮神经电刺激疗法。 01 重复经颅磁刺激疗法 经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）属于非侵入性脑刺激技术（non-invasive brain stimulation，NIBS）的一种，是利用强电流通过线圈产生变化的磁场透过颅骨在皮质表面形成微弱的感应电流达到刺激脑组织（主要为皮质）的一种NIBS技术。NIBS技术对运动障碍的恢复主要是建立在大脑半球交互抑制理论的基础上。 半球间交互抑制理论认为，正常健康人双侧大脑半球间的活动是通过胼胝体相互抑制处于平衡状态的，而脑卒中后这种相互抑制的平衡状态被打破，表现为患侧大脑兴奋性下降而健侧大脑兴奋性相对提高，并对患侧大脑的抑制性输出增多，这种健侧对患侧的过度抑制不利于患侧功能的恢复。NIBS技术可以通过兴奋患侧或抑制健侧半球活动重新建立双侧大脑半球间的平衡关系，从而达到改善运动功能的效果。 02 调制中频电刺激疗法 调制中频电刺激治疗是属于物理因子治疗中电疗法的一种，临床上可以帮助患者实现被动锻炼，防止肌肉萎缩，改善肌肉易疲劳性，恢复中枢神经系统支配功能，同时促进局部血液循环，促进神经、肌肉康复，多应用于偏瘫患者。由于其治疗电流、作用深度均大于低频，因此在用于大肌群如躯干肌的治疗时有一定的优势。在6~8kHz的刺激范围内，肌肉收缩的阈值比痛阈要低得多。因此，利用这种频率就有可能使肌肉发生强烈地收缩而不引起疼痛，从而避免了患者由于出现疼痛而放弃电疗。 03 脑电仿生电疗 脑电仿生电疗，属于电刺激技术，通过模拟大脑a节律（8~12Hz）和B节律（13~25Hz），抑制病理性弥漫性慢波和局限性尖波、棘波等，可应用于缺血性脑梗死患者，防止脑梗死患者的烦躁、抑郁、激动、抽搐等病理现象的发生。有利于疾病康复，脑电仿生电疗法能缓解脑血管痉挛、狭窄，改善脑循环及大脑缺血缺氧状态，有利于肢体功能康复。 04 激光穴位照射疗法 低能量激光穴位照射可通过经络产生生物刺激效应，促进神经元的修复与代偿，刺激轴突生长，使中枢神经修复加快，同时减少血液中神经元特异性醇化酶（NSE），增强脑梗死后神经组织抗损失能力，改善神经功能缺损程度，使脑组织修复加快，应用于脑血管疾病后的运动康复和缺血性脑梗死康复。氦氖激光能降低血黏度，抑制血小板活化，加快血液流速，清除体内自由基及体内中分子物质，改善细胞代谢，保护血管内膜，触发启动细胞内第二信使Ca2 ，有利于损伤血管的修复，促进肢体运动功能的恢复，可应用于缺血性脑梗死康复。激光穴位照射将激光刺激技术与传统中医康复训练相结合，在对康复过程中通过对疼痛的缓解和运动功能的恢复同时作用而取得更好的康复疗效。 05 机器人辅助疗法 机器人辅助疗法是应用生物力学和信息学技术，通过采集生物信号或仿生机械，以做出针对性的辅助治疗，是工程技术和医学技术的结合产物。康复机器人控制策略的核心就在于人机交互过程中，人在机器人的辅助下完成康复运动。根据在运动过程中人的主动用力程度，可将运动分为被动运动、助力运动、主动运动和抗组运动4类，在机器人的辅助训练下能够有效地增强肌力并恢复肌肉力量与形态。 06 经皮神经电刺激疗法 经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENs）又称周围神经粗纤维电刺激疗法，以刺激感觉纤维为主，主要是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方式，用于改善上肢功能，并可以减缓肩痛。由于此方法存在不成熟因素，本指南不做推荐。 2. 辅助吞咽功能障碍康复技术推荐 吞咽功能障碍主要是脑干与吞咽功能有关的颅神经核受损引起的延髓麻痹或双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹引起，是卒中及脑外伤等疾病常见的并发症，在某些患者甚至是唯一或突出的症状。辅助吞咽功能障碍康复技术物理辅助疗法主要包括中频电磁综合治疗、神经肌肉电刺激和重复经颅磁刺激（rTMS）疗法。 01 中频电磁综合治疗 此方法的载体为传统中医，利用了中低频脉冲信号的多变性和超渗透力、传感力，在技术优于原始中医疗法的基础上，实现了针灸、拔罐、刮痧、按摩、足底信息反射、电疗、磁疗等综合性治疗作用。 02 神经肌肉电刺激 通过电刺激完整的外周运动神经来激活肌肉的活动，主要目的是强化肌力，恢复其运动控制能力。健康人的吞咽运动需要口腔及咽喉部等多组肌群的参与。电刺激仪产生的低频电流能在运动终板处使外周神经发生去极化，引起肌肉收缩，并通过大量的重复刺激训练增强肌力，从而改善或恢复吞咽功能。 03 重复经颅磁刺激疗法 其原理与运动障碍的康复一致，但除了大脑半球交互抑制理论外，NIBS技术认为吞咽功能障碍的治疗还建立在健侧代偿机制的基础上，健侧代偿机制认为，吞咽受双侧神经支配，脑卒中吞咽功能障碍的恢复有赖于患侧功能的恢复和健侧的代偿功能。一侧大脑半球损伤后，损伤半球对吞咽活动调控的输出减少，健侧相对活动增强，通过胼胝体对损伤半球产生抑制作用而不利于患侧的恢复，所以健侧的代偿能力对吞咽功能的恢复也十分重要。 3. 认知功能障碍康复技术推荐 认知功能的障碍明显影响了脑卒中患者的预后。卒中后认知功能障碍的患者因其部分或完全丧失了对自身患病状况的认知能力、对自己的病情漠不关心，与智能无障碍者对自身病情高度关注，积极寻求有效治疗、认真进行功能训练、争取尽快康复的状况形成了鲜明的对比。因而，尽早发现脑卒中患者的认知功能损害，寻求能改善智能障碍的有效治疗，在康复期的功能训练中增强智能训练，将在很大程度上改善伴发血管性痴呆患者的预后状况。其采用的主要辅助疗法有重复经颅磁治疗和高压氧治疗。 01 重复经颅磁治疗 rTMS通过调节皮层兴奋性，改善脑血流和脑代谢，调节离子平衡；并能促进突触重塑，抑制细胞程序性死亡，影响多种神经递质的传递等机制干预皮层功能网络重建。 02 高压氧治疗 高压氧试着机体在高于1个大气压的环境中吸入的纯氧或高浓度氧，高压氧疗法属于特殊的物理因子治疗方法，主要以高气压下增加获得氧气供应的组织细胞，在改善语言能力、计算力、记忆力和抑郁方面有显著疗效，所以在本指南特别推荐。高压氧治疗能增加机体氧的弥散，使在一般常压下氧气无法达到的组织细胞也能获得足够的氧气供应，有利于改善损伤组织缺氧状况，使脑缺血损伤所致的血中脂质颗粒和斑块减少，血栓松解或缩小，对脑卒中后认知功能障碍也具有促进恢复作用。 4. 情感障碍康复技术推荐 情感障碍的脑卒中常见的并发症之一，主要包括脑卒中后抑郁（PSD）、脑卒中后焦虑及脑卒中后焦虑和抑郁共病。目前已有研究证实PSD、焦虑直接影响脑卒中患者的生活质量、躯体功能和认知功能康复，甚至可引起脑卒中再发，并且PSD与焦虑常互为关联，若出现PSD焦虑共病，病死率远高于单独的脑卒中后焦虑。因此，及早关注脑卒中后情感障碍将有利于提高脑卒中患者的生活质量及促进功能恢复，并降低致残率和病死率，遂推荐脉冲电磁场治疗和经颅磁疗 乳突仿生电刺激作为辅助康复方式。 01 脉冲电磁场治疗 脉冲电磁场是由脉冲发生器产生的脉冲电流所产生的一种交变电磁场。电磁场照射可对脑部组织的血脑屏障通透性影响较大，可以使得血脑屏障开放，有利于改善脑缺氧、缺血。加速能量合成，增加脑细胞的功能和活性，从而改善海马组织细胞功能，有利于脑卒中后抑郁患者的情感康复；且无痛、无创，克服老龄者除本身疾病外，常合并有心肺肝肾等多脏器慢性疾病，身体状况差，对药物的不良反应大，常不易接受的缺点，极大地提高临床疗效。 02 经颅磁疗 乳突仿生电刺激 交变电磁场作用于额叶、双侧颞叶及枕叶；通过耳后乳突穴的仿真生物电颅外刺激小脑顶核，影响相应脑区神经细胞的电活动，改变细胞膜对离子的通透性，使神经细胞的微环境改变，导致细胞的兴奋性发生改变，从整体上改变大脑皮层的兴奋与抑制过程。  |
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