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近期ERCP遇到两例可见排胆汁的大乳头，预判操作简单，实际却插管困难，导丝反复进胰管，最后在山东省立三院肝胆外科张锎主任团队远程视频指导下，沿胰管导丝预切开胆胰共同通道，手术获得成功。现报道如下： 病例一：77岁老年女性，因“发热3天，伴尿黄1天”入院。上腹部CT示：肝内外胆管轻度扩张。MRCP:胆总管多发结石并胆道系统扩张。血常规正常、直接胆红素18.10umol/L,谷丙转氨酶187U/L，谷草转氨酶130U/L，谷氨酰转肽酶481U/L。 手术经过： 看到这个在排胆汁的大乳头，子敬暗暗庆幸可能不难，两位助手也开心的说今天的插管可能会很顺利。 但ERCP插管就是这么令人畏惧，以为很好插管的乳头，实际操作中切开刀带导丝老往胰管方向跑，反复多次抬起刀，向11点UP靠进乳头口，L左旋，拉起刀弓，拉点镜子等组合手法插管，均不能进入胆管，进了3次胰管。 求助于千里之外的山东省山三院胆胆外科张锎主任，正在开会的张主任收到求助电话，立即转微信视频：“乳头有点肿了，再反复插管，会加重水肿，增加难度，甚至最终连胰管也进不去了，这个乳头缠头皱壁比较大，既然反复进了胰管，可以在导丝引导下切开胆胰共同通道，再插管就会简单多了。” “收到，谢谢！您继续开会，一会遇到困难再请您指导，再见！”，“好的，有困难再联系！”遵张主任指令切开胆胰共同通道约6mm，朝共同通道的11-12点方向插管数次仍不成功。 准备再次求助张主任，这是在共同通道的左侧壁有个针眼样的小孔在排胆汁，把刀轻轻靠进，导丝跟进，很顺，导丝上肝内胆管了，成功了。 回抽胆汁作细菌培养，造影显示胆总管扩张约14mm，结石负影约10mm。 选用直径10mm柱状气囊扩张乳头1分钟。 进取石球囊拖取出一大小约10mmX10mm块状结石及胆泥。
再次球囊造影，全程未见结石负影。
留置弯头鼻胆管至胆总管上段，手术结束。
病例二：56岁女性患者，因“右上腹痛半个月。”入院。上腹部CT及MRCP示1、考虑胆总管多发结石，继发肝内外胆管轻度扩张；2、胆囊炎伴周围腹膜炎；3、右肾结石；4、间位结肠。血常规、肾功离子等正常，肝功胆红素、谷丙、谷草、转肽酶正常，碱性磷酸酶123U/L；降钙素原0.23↑ng/ml。
胃镜示：象长鼻子乳头。
手术经过： 大乳头插管，导丝两次进入胰管方向，反复操作不能进入胆管。
请山东省立三院肝胆外科张明老师远程视频指导：在胰管导丝引导下预切开胆胰共同通道，开始时切不动，张老师嘱我松点抬举器，用切开刀的力量向下牵拉乳头，拉点刀弓，DOWN一点远离乳头，然后右手持镜靠向11点方向，在可视下预切开乳头，长约6mm。
沿切开乳头11点胆汁排出方向插管，导丝顺利进入胆内胆管。
回抽胆汁作细菌培养，造影显示胆总管扩张约11mm，结石负影直径约10mm。 在胆管导丝引导下，续继切开乳头至肠壁距离1/3，选用直径12mm柱状气囊扩张乳头1分钟。
反复拖取出一枚大小约11mmX13mm黄褐色胆石及数块黑色片状胆石。
置入取石球囊三次拖取结石并造影显示全程未见结石负影。
留置直头鼻胆管至胆总管上段，手术结束。
后记：两例进胰管后均未注射造影剂，也未放置胰管支架。病例一术后并发轻症胰腺炎，给予禁食、抑酶、抗感染、肠外营养等治疗，术后1周症状痊愈，鼻胆管造影无结石负影，拔鼻胆管后出院出院。病例二术后无腹痛等异常，术后第5天鼻胆管造影无结石负影，拔鼻胆管后出院。 反思：两例看似简单的大乳头插管，预判会顺利，结果反复进胰管，这是为什么呢？1、是否开始乳头的轴线摆得不错，在进治疗附件时位置偏了，没有摆回最佳的轴线上就急于插管？2、插管时是否应该拉点镜身，把乳头摆低一点，放在屏幕中间，往11点方向挑，靠进胆管的空间会多一点？
通过两例预切开后，发现胆管开口的位置都不一样，一例在切开胆胰共同通道左侧壁距乳头口3mm，11点位见到排胆汁后轻轻插管成功，一例在切开胆胰共同通道距乳头开口约8mm，11点位置见到排胆汁后轻轻插管成功，总体说明胆管开口在共同通道的左上方11点，但胆管开口在共同通道的浅深无法预测，我这样画图去理解乳头内的胆管开口和共同通道的长短是否正确。
三、已收集到全国大咖的观点： 山东省立三院肝胆外二区张锎主任观点：ERCP是皇冠上的明珠，时刻充满挑战，貌似简单的病例可能并不简单，让人既爱又恨，每个ERCP操作者有几个刻骨铭心的记忆，化繁为简，化整为零是指导原则；复杂的病例简单做，做好术中设计也能行云流水。 杭州市第一人民医院消化内科张筱凤主任观点：1、乳头插管要领：第一：摆正乳头，可以把乳头为中心比喻成一个十环的靶，位置摆在上8环或下8环为宜。第二：朝11点方向插管，少充气，少注气。第三：拉镜子，但不能拉过头，拉过头了，位置会变成了右边，要达到想停就停的境界。第四：不要急于切开，ERCP是个团队作战，要有协作精神，新手千万别做针刀预切开。摘自“子镜”公众号 《张筱凤主任“ERCP规范化操作”讲座学习笔记》。
河北医科大学第二医院胆道内镜外科侯森林主任观点：1、摆乳头要做到随心所欲，不管是拉，还是推镜子，最终的结果是要把乳头摆正。2、壁内段最重要，是插管的难点，正常是1.65±0.04cm，从11点向胆总管发出，从1点向胰管发出。最隆起的部位的连线基本就是胆总管在壁内段的走行和方向，要有立体空间的概念，插管就象单手在没有任何帮助下穿白大衣袖子一样，轻柔插管，让乳头自然放松，不要把乳头顶起来，顶得越紧，越不会进入胆管。3、一定要把乳头及乳头周围肠壁看清楚再插。插管时，首先位置要挑对了，把弯线改变成直线；往左最高点位置挑起，然后再旋转镜身对线。4、乳头最突起的位置连起来就是胆管方向，可以把刀从最高点往下滑，再把乳头挑起来。放松抬钳器利于选择胰管，拉紧抬钳器利于选择胆管。放松刀弓利于选择胰管，拉紧刀弓利于选择胆管。5、如果进了胰管，可以要把导丝留下来，把共同通道拉直，打开胆管胰管之间的隔膜，可以放胰管支架，减轻胰腺炎的发生率。胰腺血供丰富，出血比较厉害，所以这个预切开不要切得过大，不要超过6mm。7、三腔切开刀加导丝，90%以上能解决问题，导丝一定是滑进去的。8、胰管与壁内段是垂直的，如何避免进胰管，90度垂直是胰管，如果反复不成功，我会上提乳头，把胰管变成向上成角，把胆管变成90度插管，如果仍不成功，可考虑预切开。双导丝的方法可以解决90%以上的困难插管。9、长软的乳头插管是插管之中较难的技术，要调好镜子，会有一个角度，可以过去，一边进刀，一边用软导丝探，一点点套在刀上，然后再找轴向，要有耐心。10、11点方向的把控是以乳头出的位置为标准。最隆起位置开始，胆管纵轴开口的左上角进行插管。摘自“子镜”公众号 《侯森林教授“ERCP插管技术分享”学习笔记》。 山东省立三院肝胆外二区张明老师观点：这种长松软“象鼻子”大乳头，先把乳头的开口至根部的全貌看清楚，把刀抬起挂至乳头开口，让乳头开口“含住”切开刀刀头，不要用力顶乳头，小钮向左拧正乳头与胆轴与刀三点成一线后，轻轻UP，让切开刀在共同通道内沿胆管走行试行深插管，喊助手用导丝反复探，如不成功，注气、推镜，改长镜身下操作，对位对线不错，但操作不够灵活。再不行，改用针状刀沿乳头开口至乳头根部连线最隆起乳头嵴部划开，注意方向不能划偏了，切开时用推拉镜身的力量，尽量少用抬钳器和大旋扭，胆轴方向针刀预切开乳头嵴翻开要充分，再改用弓刀插管沿胆道投影轴向尝试插管，会成功的。摘自“子镜”公众号 《困难乳头插管致抬钳器钢丝断裂的教训》。 网友黄主任观点：摆好乳头，稳定镜身很重要，高手动作都很轻柔。这种乳头插管能进胰管基本上成功了50%，可以用双导丝或经胰管预切开。胆管开口在进入乳头口后往左上走，预判共同通道中胆管的开口位置很重要，长镜身状态刀头容易对准胆管方向。新手尽量避免使用针刀预切开。摘自“子镜”公众号 《困难乳头插管致抬钳器钢丝断裂的教训》。 万荣主任观点：把乳头摆在右上限，必要时再作一点微调；可以先出刀比划一下乳头胆道嵴部轴向，尽可能把轴向对好再插管；如果插管困难，可改在长镜身下操作。个人习惯如果导丝进了胰管情况下，退出弓刀改用针刀切预切开乳头嵴部，解剖层次比较清晰，如果拉刀弓做预切导丝可能会引导向胰管方向切开，把胆管方向牵拉到左上角了，插管始终难成功。摘自“子镜”公众号 《“针刀在困难插管中的运用演示”学习笔记》。李坪主任观点:十二指肠乳头插管，其实不是插进去的，而是让乳头把切开刀含进去，人为的插管，轴向是不对的。用抬钳器把切开刀的位置调整到适当的位置后，就不再动抬钳器了，而是动大小钮，让切开刀钩到乳头那里去，这就是龚彪教授说的：“钩大钮，转小钮，拉镜子”这三步曲，把前两步调好了，一般都能成功，第三步镜身要控制得非常好，才能做得漂亮。 通过报道两例看似简单的大乳头插管不成功的案例，引出了好多老师的金科玉律，期待能得到更多的老师们拍砖指导和分享大乳头插管注意细节，子敬将一一收集，分享给全国网友学习，让ERCP操作者获益，共筑健康中国梦！ 子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2019-07-19至2019-09-5日理整，感谢张锎主任、张筱凤主任、侯森林、李坪主任、张明老师、网友黄主任协助审稿。 声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与指导老师无关。 |
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来自： qiufeng1978 > 《ERCP》
