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我（注：作者）挑选了病人被误汗和误下之后，许叔微大夫收拾残局或成功或不成功的案例。一妇人，得伤寒数日，咽干、烦渴、脉弦细，医者汗之，其始衄血，继而脐中出血。医者惊骇而遁。予曰：少阴强汗之所致也，盖少阴不当发汗。仲景云：少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳目，是为下厥上竭。此为难治。仲景云无治法，无药方。论曰：本少阴证，而误汗之，故血妄行，自脐中出。若服以止血药，可见其标，而不见其本。予以治少阴之本，而用姜附汤，故血止而病除。一妇人，患伤寒数日，心烦、口渴、脉弦细，大夫让她服了发汗的汤药，她开始出鼻血，随后肚脐也开始出血。大夫仓皇而逃。后来，许叔微大夫接手，他说病人应该是少阴病，而少阴不能发汗。因仲景的《伤寒论》里说：少阴病如果强行发汗，“必动其血”，出鼻血、眼睛流血、耳朵流血，或其他地方都有可能（出血），很难治。许大夫给病人服用了几次姜附汤（干姜＋附子），病人停止了出血，后微微出汗而康复。证很少：咽干、烦渴、脉弦细，发汗后出鼻血，肚脐出血。咽干、烦渴，这两个证是发汗之前的证还是发汗后继续存在的证？真不清楚。如果继续存在，咽干、烦渴仅仅能确定有上热，是真正能量富余的热呢？还是虚火呢？还是阴证阴阳即将离绝的热呢？且往下读。发汗后，病人出血——按照《伤寒论》对于人体的解读，可以反推，病人必定有津液虚这个前提，所以强发汗之后，津液枯竭，邪气却仍在，于是，身体只好动用血液来排邪。动血排邪之后，津液则更虚了，那虚到阴证了吗？我们需要把脉确定脉有没有弱到阴证的程度。案例里对脉的描述只有“弦细”二字，只能推测有可能是阴脉。假设是阴脉，加上汗枯血出这种津液极虚的证，脉和证也算能相应。这个推测如果成立的话，用附子干姜大方向肯定没有错，病人也因此血止康复了。黄土汤里有附子，正好针对阴证；有黄芩，针对上热；有灶中黄土，稳定中焦、稳定胡乱出血的势头；有阿胶和地黄，驱瘀的同时能给血以能量。事实上，人体并非5A级防盗门，有时候，切中要害的两三味药正好补足了人体的最严重的短缺，之后人体便能发挥其强大的自愈功能去自己治病。话说回来，许大夫确实治好了这名患者，但细细读完，真有不少担忧和疑问：许大夫在断病人是否是阴证时，并未以脉为基准——他只说“脉弦细”，对于脉的强弱、充实与否毫无提及，是他本人不太在意吗？阴证的典型脉是弱、无力、空，如果只是“弦细”，并非是确定的阴脉。编者按：显然作者没有学习过张仲景脉法之《辨脉法》一篇，按《金匮玉函经》相关原文说得比较清楚：“问曰：脉有阴阳，何谓也?答曰：脉大为阳，浮为阳，数为阳，动为阳，滑为阳；沉为阴，涩为阴，弱为阴，弦为阴，微为阴。阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”可知，相对而言“弦细”脉不用推测即可判定属阴脉。“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。”如果许大夫不是以脉的强弱和充实度来断的少阴证，那他可能是以条文所述的“果”来反推的条文所述的“因”——也因此定了少阴病。这种脱离人体、依葫芦画瓢的断病思路，是不是过于轻率呢？病是千变万化的，不可能次次都符合《伤寒论》条文，遇到跟条文对不上时，他怎么办？条文只说“难治”，他就宣布“无法治、无药方”，这跟西医宣布一个人得了癌症有什么区别呢？编者按：结合“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。“”伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。”“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。”推测，这应该是阳去入阴之少阳转系少阴的误治案例，依许师意当判定为少阴病（热化证，多阴虚）。少阳、少阴皆禁汗，而“烦渴”当以津伤为要，“医者汗之”是为火上添油，直犯“虚虚”大戒，故而伤津动血、甚至阳随阴脱以致“下厥上竭”。“下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”许师认为此时阴阳两亏、气不摄血，当以温阳助气为要为急。作者认为条文只说“难治”，他就宣布“无法治、无药方”，注意前言“仲景云”，是说张仲景在此条没有给出现成的法治与药方，“难治”其意肯定不是简单一方一法所能尽述的，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”“若能寻余所集，思过半矣”，书中自有答案。许师用姜附汤温阳摄气统血，是为给出他的一方一法，收到良效，是为可取可师之法。作者提出黄土汤融固涩补气温阳滋阴为一体标本兼顾，亦或许不失为可选之方法。孰优孰劣，纸上谈兵无法宣说，当以具体情况为宜，疗效为准。“本少阴证，而误汗之，故血妄行，自脐中出。”——这是许大夫对此医案的论述，却只说了“少阴误汗”会导致“血妄行”这个结果，并未说身体为何会这样。终究是以结果在解释结果。此番论述，仅仅复述了《伤寒论》条文，对于研究《伤寒论》的人而言、对于研究这则医案的人而言，无甚启发。编者按：此言差矣！“脐中出血”虽为奇症，但印证了仲景“未知从何道出”的预期判断，极具临床参考价值。尤其是许叔微在师不出方的情况下，有所突破，而不是“畏难”止步不前。所谓“青出于蓝而胜于蓝”，方为真正的“好学生”。赵兰才评注： 妇人属阴，阳弱者多，患伤寒数日，阴阳两虚，病入少阴，故咽干，烦渴，脉弦细，外无表证，不应发汗，反强发其汗，更伤阴耗气，阳不固阴，营血激动，升越于上，故致衄血、脐中出血，成下厥上竭之候，治下厥当用温，而上竭又宜凉，顾此失彼，确属难治。许氏以治少阴为本，用姜附汤回阳，阳能固则阴血亦自止，此治法实补仲景之缺如，若稍佐以丹皮或炒栀子当更妙。 熊寥笙新注： 本案为少阴强汗出血证。少阴病为气血两亏证，如不辨证而强汗之，阳虚之体必亡阳，阴虚之体必伤阴。患者得伤寒数日，咽干烦躁，脉弦细，前医认为三阳表症而汗之，此误也。此案始则衄血，继则脐中出血，为误汗阳气益虚，阳不固阴所致，故用姜附汤回阳，阳能固则阴血自止。《伤寒论》中，每有不治难治之症，许氏精伤寒，往往能治，所谓不治，原非定论。本案仲景谓为难治，故无治法，亦无药方，许氏投以姜附汤而愈，可补伤寒治法之不逮。 陈克正评按： 阳亡于下，厥从下起，故称“下厥”。阴竭于上，血从上出，故称“上竭”。这是少阴病而强发汗后，所致阳亡于下、阴涸于上的危候。张仲景认为难治，未出方药。许氏用姜附汤救下亡之阳，从本治疗，其病得愈。此时治疗若以滋阴回阳并用，如景岳六味回阳饮(人参、附子、炮姜、炙草、熟地、当归)之类，可能更为周到。 “予以治少阴之本，而用姜附汤，故血止而病除。”——应该说，许大夫只是以方证对应的方法治了阴证之本，并未推敲人体明白人体的困局，也就谈不上治疗了人体之本。编者按：关于人体生理病理讨论，值得指出的是所谓“人体之本”与“少阴之本”应该明白各有所指。作者善用其师刘希彦的津液理论理解中医，而刘私淑胡希恕大师（胡老是汤本求真的铁粉），一脉相承“津液=阳气”学说，故其“人体之本”全以津液为主导来说理值得商榷。《内经》有篇章《素问·金匮真言论》说：指出“精者，生之本也”，又《灵枢·决气》：“人有精、气、津、液，血、脉，余意以为—气耳”。此为“人体之本”。许叔微所谓“少阴之本”当是指阳气而言。其姜附汤用方立意亦在于此。看来，哪怕是一千年前宋代的大医，也并未参悟到《伤寒论》的组方核心——津液盛衰这个关键法门——他们未放在眼里。宋代普通医生胡乱汗、下，大医能适当收拾残局，已经是不得了的事了。编者按：权引柯韵伯的话作结：无阳，不能作汗，而强发之。血之与汗，异名同类，不夺其汗，必动其血矣。上条火劫发汗，上伤心肺，下竭膀胱，犹在气分，其害尚轻。峻剂发汗，伤经动血。若阴络伤而下行，犹或可救；若阳络伤而上溢，不可复生矣。妄汗之害如此。
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