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中医人宝贝的东西有什么？ 手头攒了数年甚至是数十年的医案， 必然是当仁不让的。 但是， 医案有什么特别之处？ 医案这临床第一手资料，不仅便于总结临床经验、启迪思路，更重要的是能够锻炼中医辩证思维，所以历代医家十分注重医案的总结和整理。 而医案的写法不一，或繁或简，风格各异。不过，好的医案应该融合理、法、方、药于一体，反映辨证论治的全过程。 俗话说得好，授之以鱼，不如授之于渔，对于未出师的中医人而言，更重要的是掌握医案背后的中医辩证思维，那么如何在跟师时学到精髓，跟师记录应该怎么写？  🔺古时手抄本医案 医案要求记录患者的病史、症状、脉象、舌象等，探求疾病发生的内在机理，并据此立法、处方、用药。医案虽不求有症必记，但须突出有辨证意义的主症。有些古代医案每例仅寥寥数语，但却能画龙点睛，如实反映治疗过程和思路。 很多中医都说，刚接触临床时候遇到的很多经典医案，一辈子都不会忘记；后来自己出来行医，能够遇到更多医案，反倒都习以为常，很少留下深刻印象。 这是因为初入临床，不明白不理解的知识点很多，从临床案例中得到的思考感悟也更多。  以下师徒之间围绕医案展开的对话，从辨证论治到思辨解惑，徒弟的每个疑问都能抓住要点，老师的回答更是引经据典、妙语连珠。 在中医思辨，方药选择、加减化裁等方面都有所启示，从中可看出了跟师到底需要“跟”什么。 患者病史  男性患者，46岁，1987年1月5日初诊。 患者坚持洗冷水澡已经10多年，极少生病。2个月前到北方出差时，在外奔波劳累，左足外踝曾扭拐数次（未扭伤）。回家后因久坐、熬夜受凉，感觉左小腿肌肉酸痛不已，不过并没有重视。 25天前的黄昏，左小腿疼痛加剧，不时痉挛，不敢伸直，也不能站立；立刻自己热敷、搽麝香舒活灵，吃了扑炎痛、布洛芬等药物，挛痛感渐渐缓解。但到半夜挛痛剧烈，疼痛难忍，一整夜都没办法睡着。 第二天邀请到附近的中医师来进行诊治，医生使用了艾灸、针刺，开了重剂芍药甘草附子汤，服用2剂后，疼痛稍有缓解。 后来，依旧没有根治，不得已又请了另一位老中医进行诊治。这位老中医经过仔细诊察后，诊断为为小腿伤筋、风寒侵袭之证。 治疗的方案也修改为：①内服舒筋活血汤加减，药用羌活、独活、川芎、防风、秦艽、牛膝、乳香、没药、血竭等，1日1剂；配服三七粉、云南白药、跌打药酒。②外用祛风散寒除湿活血中草药，煎水乘热熏洗，1日3次。③艾灸、针刺左腿足等有关穴位，1日2次。 综合治疗23天，没有明显起色，辗转求医，最后寻到此处，就诊时的症状为：左腿足畏寒，肌肉萎缩，不敢伸直，伸直则挛痛。右侧卧时疼痛稍减轻，左侧卧或仰卧时则疼痛难忍。下午、夜间疼痛增剧，不时痉挛；上午疼痛较轻，且能弯腰曲背，扶杖缓慢行走几步，但不敢直立，直立则剧痛不已。纳可，舌脉无明显异常。 辨证论治 [徒弟甲] ：这个患者的左小腿剧痛，又正好是冬天，《内经》当中提到：“诸寒收引，皆属于肾”。很明显是阳虚寒凝、不通则痛的证型。为他治疗的第一位医生用芍药甘草附子汤温阳养阴，缓急止痛，服2剂剧痛稍缓解，说明辨证没有大方向的错误，如果能及时调整处方，专于温阳散寒，一定能很快治愈。 遗憾的是第二位的老中医改弦易辙，按“伤筋”进行论治。虽然内外治法都用上了，但是因为药证不合，起效甚微，甚至让病情迁延缠绵，要引以为鉴。 [老师]： 综合分析病史与治疗经过，我认为老中医的诊断“小腿伤筋、风寒侵袭”是颇有见地的。但是疼痛如此剧烈，显然已经转化为阳虚阴盛、寒凝腿络的痛痹。 [徒弟乙]: 老师认为老中医“小腿伤筋、风寒侵袭”的诊断颇有见地，可能是综合以下几个方面考虑：①患者本身就有左足外踝数次扭伤的病史；②左小腿挛痛剧烈，应该是旧病基础上，又突然感受风寒所致；③服用温阳养阴、缓急止痛的芍药甘草附子汤后，没有明显疗效。不知老师是否是这样考虑的? [老师]: 是这样的，此外还要考虑到患者坚持冷水浴10多年，夏天大汗出的时候也用冷水冲淋，平时极少生病，可能其实体内已经有陈寒痼冷，凝滞肢体络脉的隐患。 这与左腿脚的陈旧性伤筋，都是这病的潜在性病因，而风寒侵袭是发病的诱因；表里两相结合，形成阳虚阴盛、寒凝腿络的痛痹。《内经》当中提到：“邪之所凑，其气必虚”；后面又加了一句“留而不去，其病则实”，这句话值得玩味。  处方 对于阳虚阴盛、寒凝腿络的痛痹，治疗应当温阳消阴、祛寒通络。 一诊处方：①取阳和汤之意，合麻黄附子细辛汤，方药：生麻黄50g，熟地100g，北细辛30g，熟附片100g；3剂。 煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小时，纳诸药，再用文火煮沸40分钟，连煎2次，约得药液500ml，分5次温服，1日1剂。忌食醋、水果及其他生冷食物。 ②山萸肉500g，用白酒2000ml浸泡7天以上，备用。 二诊：服药1剂后，左小腿疼痛明显缓解。服药3剂后，坐、卧时左腿已经能伸直，能扶拐杖缓慢行走，但不能长时间直立。效不更方，原方续进3剂。 三诊：左小腿疼痛消失，已能较长时间直立，可弃杖缓慢行走，只残留左腿足沉重、不灵活的症状。叮嘱每日午、晚饭后各饮山萸肉酒50ml，连饮15天。1个月后随访，已经康复如初。 思辨解惑 [徒弟甲] 既然是阳虚阴盛、寒凝腿络的痛痹，第一位治疗的医师所用芍药甘草附子汤就不是对证的方药，为什么患者服用后剧痛有所缓解呢? [老师] 这是仰仗了方中附片温阳散寒的作用，但是这个作用始终都是暂时的，见效也很小。 芍药甘草附子汤出现在《伤寒论》68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。这个证型是发汗后阴阳两虚，所以用芍药甘草附子汤能够扶阳益阴。 而用于阳虚阴盛证，已经不是毫厘之差了。因为方中附子还受到芍药酸寒作用的牵制，如果继续守用这个方子，很难进一步发挥温阳散寒的功效。  [徒弟乙] 老师借鉴了前人的经验，用阳和汤之意合麻黄附子细辛汤温阳消阴、祛寒通络，十分对证。但说“取阳和汤之意”，其实只用了方中的麻黄、熟地2味药；而且麻黄用量多达50g，难道不怕麻黄发汗过多，导致大汗亡阳吗? [老师] 《外科证治全生集》的阳和汤(熟地、白芥子、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、生甘草)，具有温阳补肾、散寒通滞的功效，主治一切阴疽、贴骨疽、流注、鹤膝风等阴寒之证。清代外科名医马培之赞誉此方：“治阴证，无出其右”。 我早年治疗阴疽、痛痹、寒喘、阳虚腰腿痛等阴寒重的病症，很喜欢用这个方。后来发觉原方剂量见效比较慢，于是加重方中麻黄的剂量到30g(原方仅用1.5g)，疗效十分显著。 后来阅历渐多，借鉴近代名医祝味菊(人称“祝附子”)用本方时喜欢加附子的经验，加用熟附片、北细辛，就是合用了麻黄附子细辛汤，增强温阳散寒的功效，显效果然十分快。 近年来留心验证、筛选实用效方，希望能够精方简药也达到功专效宏的目的，于是只取了方中麻黄、熟地2味(方中主药)。发现凡是治疗阳虚寒凝、络脉痹阻重证，麻黄需要用到50g左右，熟地用100g以上，破阴祛寒、通络活血的功效才明显；而且也验证“麻黄得熟地则通络而不发表”这句话。 根据临床体验，麻黄煮沸40分钟以上，即使用至100g，也不会发汗，所以也不用怕大汗亡阳，这点值得重视。大剂量麻黄经久煮之后，它发汗解表之功效几乎荡然无存，而通络活血的功效却分毫无损。 现在医家使用麻黄，多用它发汗解表的功效，而忽视了它通络活血的功效。其实麻黄通络活血作用十分突出，《神农本草经》上就记载麻黄能够“破症坚积聚”。 [徒弟丙] 麻黄“破症坚积聚”这句话，因为很不好理解，所以第五版《中药学》在附录《本经》麻黄条文时，惟独删除了这一句。 [老师] 不仅现代人不好理解，就连清代注释《本经》的3位名医(陈修园、张隐庵、叶天士)对这一句的理解也是见仁见智，莫衷一是。 麻黄是否真能破症坚积聚的问题，在理论上是难以回答的。所以我们临床医生要避免在理论上纠缠不清，而要发挥临床的优势，反复验证之，而判断其真伪。  [徒弟丙] 细辛的用量，古代有“细辛不过钱”的说法；第五版《中药学》规定细辛常用量为1-3g。但是这例患者用到了30g，就不怕出事吗？ [老师] 《神农本草经》认为细辛主治“百节拘挛，风湿痹痛，死肌”；《本草正义》认为细辛“内之宣络脉而疏百节，外之行孔窍而直达肌肤”，所以它的作用十分宏伟。 细辛是草本植物，又没有毒性，如果不论病情轻重，一律仅用3g以下，又怎能发挥它卓越的功效呢?我用细辛入煎，少则3g，多则60g，从未出现过毒副作用。 据现代药理研究，细辛含有挥发油与非挥发油两种成分；经动物实验证实，挥发油中的甲基丁香粉和黄樟脑油可使呼吸中枢先兴奋后麻痹——呼吸运动逐渐减弱，反抗消失而死于呼吸麻痹。 但细辛经久煎之后，它的挥发油几乎挥发殆尽，而非挥发油这一有效成分依然存在。故用大剂量细辛久煎，实际上是取其非挥发油的通络镇痛作用。 [徒弟甲] 通则不痛，痛则不通。故治疗痛证，应当疏通气血，而大忌收涩之药。但老师治这一例腿痛，善后之方重用酸敛收涩的山萸肉泡酒饮服，这又是为什么呢？ [老师] 《神农本草经》认为山茱萸能“逐寒湿痹”，《中药学》在附录该书山茱萸条文时删除了这一句。张锡纯最擅重用山茱萸治疗心腹肢体疼痛。 文章来源：余国俊《中国社区医师》1993年07期 太渊结语 从师徒间的讨论中可以看出，徒弟们面对每一例病案的思考，不仅尝试独立思考如何进行治疗，也不放过书本与临床之间的每一个疑问点；老师在授业解惑过程中引经据典，结合经典与自身临床经验，知无不言言无不尽地教授徒弟。 如何在跟师时学到精髓，想要在临床跟师中学有所得，不仅需要扎扎实实地写好跟师记录，还需要理解透医案的辨证缘由，并建立起中医辨证思维，这不仅需要扎实的中医基础理论知识，也需要对经典的研读和理解。中医的独特之一便在于一人一方，在临床中积累的经验亦是中医人难得的宝贝。 ： ○ 文章内容仅供临床思路参考，非中医专业人员请勿试药。 ○ 本文源自网络，由广东中医师承教育研究中心编辑整理。 责编 | 后溪 校正 | 太渊 著作权归作者所有
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