胡国俊运用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤验案

张秋萍1 ，朱慧志 2 指导： 胡国俊

胡国俊是国家级名 老中医， 生于新安医学世家，业医近 50 载， 临证善用古方而不囿于古方， 辨证灵活， 用药轻灵。 桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤是胡老师擅用之古方， 出 自 《金匮要略· 水气病脉证并治第十四篇》： “气分， 心下坚， 大如盘， 边如旋杯， 水饮所作， 桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”本方由 辛甘发散、温热通阳之麻黄、桂枝、细辛、附子、生姜、甘草、大枣七味药物组成， 临床可用于治疗心肺肾阳气亏虚、水饮内 停所致之心肺急症， 亦可治疗假热真寒、表热本寒之恶性肿瘤［ 1-2 ］ 。 胡老师认为方中诸药共奏温阳散寒、化饮解凝、通阳利气、宣肺解表之功，凡阳虚感寒、阴寒内盛、寒凝痹痛等所变生之诸疾，皆可运用此方。 兹取验案 4 则论述如下。

1 肺肾两虚、 风冷易袭案

女， 52 岁， 2014 年 5 月 5 日 初诊。 主诉： 平素常患感冒 ， 此次感冒 受凉后咳嗽月 余， 痰质黏稠， 不易咳出， 咳嗽伴有气喘症状， 以夜晚为甚。 曾 去西医院就诊治疗， 检查均正常， 治疗后（具体用药不详）未见明显效果。 刻下： 畏寒肢冷， 手足不温， 腰膝酸冷疼痛， 舌淡苔薄白， 脉沉细。 中医辨证： 阳虚之体， 肺肾两虚， 卫外失固， 寒邪外袭。 治当辛温散寒、补益下元， 方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减： 炙麻黄10 g ， 细辛 6 g ， 制附子 10 g ， 法半夏 10 g ， 桂枝 10 g ，生姜 6 g ， 五味子 6 g ， 干姜 6 g ， 炒白 术 15 g ， 白 芥子10 g ， 紫苏子 10 g ， 蜈蚣 2 条， 全蝎 6 g 。 10 剂 ， 水煎服， 日 1 剂， 早晚分服。 2014 年 6 月 9 日 二诊： 患者因 个人原因 未能及时复诊， 由 家人自 购此方继服至此次就诊。 诉服药后咳嗽有所减轻， 痰色白 、易 咳出 ， 无气喘， 四肢渐温， 腰膝酸冷疼痛症状明显好转。守上方增温纳之品： 熟地黄 20 g 、淫羊藿 10 g 、巴戟天 15 g ， 继服 10 剂， 巩固疗效， 并注意避风寒， 以防复发。

按： 本病相当于现代医学中的感染后咳嗽， 西医治疗往往收效不显。 《黄帝内经》认为肺恶寒， 形寒寒饮则伤肺， 患者平素常患感冒 、畏寒肢冷、手足不温、腰膝酸冷疼痛等症皆示肺肾两脏正气已伤， 无力驱邪， 故寒邪留伏伤肺， 肺清肃失司、肺气上逆则咳，肺气壅滞而喘。 胡老师认为太阳为六经藩篱， 主一身之表， 若阳虚失固， 藩篱疏稀， 风寒之邪易侵入而留恋不去 ［ 3 ］ 。 阳虚感风寒之证， 若徒疏风发散， 非但外邪不解， 且有损阳伤正、虚表失卫之嫌。 麻黄附子细辛汤虽为太阳、少阳两感所设之方， 如遇阳 虚过甚、感寒尤重及兼夹他症时， 其温阳 解表之力 尚 不足， 且麻黄少桂枝生姜之配伍， 只专宣肺平喘， 乏解表散寒、通络止痛之功， 故选用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减恰到好处。 其中细辛为少阴经引经药，

《本草汇言》曰： “细辛佐附子能散诸痰之壅”， 临床为治疗阳虚寒饮咳喘之要药； 干姜、紫苏子、白 芥子增强细辛温化寒痰、宣肺平喘之功， 恰合“痰饮者， 当以温药和之”之意。 胡老师擅用虫类药，对于寒邪凝闭、胸阳被遏、肺络痹阻者， 用虫类药如蜈蚣、全蝎、露蜂房等以 增通络散寒、止咳平喘之功， 故本方选用蜈蚣、全蝎。 二诊时咳减喘平， 邪去虚多， 加熟地黄、淫羊藿、巴戟天温补肾阳， 温而不燥， 滋而不腻。

2 肾阳式微、 水湿内凝案

女， 46 岁， 2014 年 6 月 20 日 初诊。 主诉：前两年月 经不讯但后又来， 目 前已停经半年， 自 觉面部色斑越来越多， 平素背冷似冰。 诊见： 畏寒肢冷， 腰膝酸软， 饮食尚可， 二便调， 舌淡苔薄白脉沉。 中医辨证：肾阳式微、水湿内凝。 治当温补肾阳， 化饮解凝， 处方： 制附子 10 g ， 炙麻黄 10 g ， 细辛 6 g ， 桂枝 10 g ， 生姜 10 g ， 独 活 10 g ， 泽泻 15 g ， 威灵仙 15 g ， 炙甘草10 g ， 淫羊藿 15 g ， 巴戟天 15 g ， 鹿角 霜 15g ， 菟丝子15 g ， 当归 10 g ， 黄芪 30 g 。 14 剂， 水煎服， 日 1 剂， 早晚分服。 2014 年 7 月 14 日 二诊： 患者诉背冷明显好转， 手足渐温， 腰膝酸软亦明显好转， 面部色斑有所减少， 舌脉同前。 上方去黄芪、生姜， 加骨碎补 10 g 、苍术 10 g 、炒白 术 15 g 、茯苓 20 g ， 继服 10 剂 ， 诸症悉平， 随访半年， 未见复发。

按： 本病相当于现代医学的月 经不调。 月 经的产生是脏腑、天癸、气血、经络共同协调作用于胞宫的结果， 《女科撮要》曰： “夫经水阴血也， 属冲任二脉主， 上为乳汁， 下为月 水。”中医学认为肾是人体一身阴阳之根本， 肾主水， 在人体水液代谢调节中具有决定性作用。 患者平素背冷似冰、畏寒肢冷、腰膝酸软， 此乃肾阳不足之兆；肾阳不足， 气化则失常， 水湿易内停； 水湿之阴邪， 其性重浊腻滞， 易阻碍气机， 水湿壅塞胞宫， 胞脉阻滞而经闭。 肾阳不足， 冲任失于温煦， 内寒自 生， 寒性凝滞， 血行迟滞， 也可致经闭。恰如《诸病源候论· 妇人杂病诸候· 月 水不通候》所云： “风冷伤其经血， 血性得温则宣流， 得寒则涩闭，既为冷所结搏， 血结在内， 故令月 水不通。”《灵枢· 邪气脏腑病形》曰 ： “十二经脉， 三百十五络， 其血气皆上注于面”， 说明冲任脉络与面部有着密切的关系，马碧茹 ［ 4 ］ 亦认为凡是引 起胞宫及冲任精气血运行输布失调的因 素， 大多会造成面部病损。 患者肾阳虚惫， 阴寒内盛， 气血运行不畅， 面部色斑增多， 与上述研究一致。 治当上以辛温通络， 下以温补助肾利水，且患者平素背冷似冰， 为阳虚过甚之体， 故选桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减化裁。 黄元御曰： “附子味辛苦， 性大温， 入足太阴 脾、足少阴肾经， 暖水燥土， 泄湿除寒， 走中宫而温脾， 入下焦而暖肾， 补垂绝之火种， 续将断之阳根”， 故附片为不可或缺之品， 内补肾阳以助火， 外固卫阳以散寒； 独活、泽泻、威灵仙祛水湿之邪； 淫羊藿、巴戟天、鹿角霜、菟丝子温补肾阳， 肾阳足则水液代谢平衡， 水湿之邪生化无源； 女子以血为用， “气血调和， 则经候有常”， 故用当归、黄芪调和气血。 二诊去黄芪、生姜加骨碎补、苍术、炒白 术、茯苓以温补脾肾、杜水湿之源。

3 脾肾阳虚、 气虚不举案

女， 41 岁 ， 2014 年 6 月 20 日 就诊。 主诉： 自 觉全身不适年余， 近一年来总感周身不适， 寐差多梦，倦怠乏力， 纳差， 便溏。 仔细询问得知患者平素面色苍白 ， 畏寒， 头昏， 两脚冰凉。 诊见： 舌淡， 苔薄白，脉沉弱。 中医辨证： 脾肾阳虚、气虚不举。 治当温补下元， 运化中州， 处方： 制附子 10 g ， 干姜 6 g ， 淫羊藿10 g ， 巴戟天 15 g ， 山药 30 g ， 炒白 术 15 g ， 黄芪 20 g ，炒白芍 15 g ， 桂枝 10 g ， 炙甘草 10 g ， 茯苓 20 g ， 神曲10 g ， 黄连 6 g 。 14 剂 ， 水煎服， 日 1 剂 ， 早晚分服。2014 年 7 月 8 日 二诊： 药后诸症缓解， 舌脉同前。 上方去山 药， 加骨碎补 15 g ， 继服 14 剂 ， 药后基本恢复健康。

按： 此病相当于现代医学中的植物神经功能紊乱， 中医学并无与之相应的病名 ， 依据临床症状可以归属于不寐、郁症、心悸、头痛、头晕、胃 痛、腹泻等范畴，本案属不寐。 中焦为阳气运输之枢，脾肾阳虚者，失于温煦， 虚寒内生， 则气机受阻， 转枢不利， 可出现畏寒肢凉、失眠、纳差、便溏之症， 故处方选用大量健脾益气药。 本方并非标准的桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤， 体现了胡老师巧用古方而不囿于古方、因 证施治的中医思维。 因 麻黄合桂枝发汗之力增， 可致阳随阴脱、心阳受损倍增， 故方中不用麻黄； “善补阳者， 当阴中求阳”， 温阳方药中从来不缺滋阴佳品， 故用白芍、甘草酸甘化阴； 干姜辛温， 可入脾经， 有温阳守中、回阳通脉之效， 可代替细辛。 干姜与附片相须为用取四逆汤之意， 恰如《本草求真》云： “干姜， 大热无毒， 守而不走， 凡胃中虚冷， 元阳欲绝， 合以附子同投， 则能回 阳立效， 故书有附子无姜不热之句。”白术、山药、茯苓健脾益气， 使气复有源； 淫羊藿、巴戟天温补其虚； 黄连苦寒清心胃 火； 建曲 苦温消 食化滞。 二诊去山药，加骨碎补，骨碎补为补肾疗虚要药，有活血通络之效， 为胡老师常用之药。

4 气虚寒凝、 心 阳被遏案

女， 60 岁 ， 2014 年 7 月 31 日 就诊。 主诉： 冠心病、血脂高十余年， 半月 前无明显诱因 感胸中不适。刻下： 身痛， 左胸疼痛似包裹束缚感， 太息或覆厚衣则舒， 四肢欠温， 寐差， 饮食一般， 二便正常， 舌质暗、有痕， 苔薄白微黏， 脉沉。 中医辨证： 气虚寒凝、心阳被遏。 治当益气通阳化浊， 处方： 制附子 10 g ， 桂枝10 g ， 生姜 10 g ， 炙麻黄 6 g ， 细辛 6 g ， 大枣 10 枚， 薤白 15 g ， 黄芪 30 g ， 炙甘草 10 g ， 白 芥子 10 g ， 石菖蒲10 g 。 14 剂， 水煎服， 日 1 剂， 早晚分服。 2014 年 8 月14 日 二诊： 诸症有减， 舌脉同前， 守上方通心阳、益心气中辅以活血通络之品， 加丹参 20 g 、川 芎 15 g ，继服 14 剂， 随访半年， 情况良好， 未见复发。

按： 本病属中医学心悸、胸痹范畴， 患者病久， 损伤正气，气病及阳， 且患者年届六旬， 肾气渐衰， 肾阳虚衰则不能鼓动心阳， 心阳不足则温煦推动无力， 气血失和，导致血脉不畅， 脉道不利， 心阳被遏。 《诸病源候论· 心腹痛病诸候》曰： “心腹痛者， 由 腑脏虚弱，风寒客于其间故也。 ”《备急千金要方》亦云： “寒气卒客于五脏六腑， 则发卒心痛胸痹。”皆表明寒邪致病的重要性。 患者素体阳虚，阳虚感寒， 心阳虚则阴寒易内生， 致寒凝心脉， 不通则痛， 故有左胸疼痛似包裹束缚感。 患者系风寒之邪侵袭阳虚之体， 留滞胸中， 当祛风散寒、温阳益气扶正，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤为首选之方。 制附片、炙甘草、大枣温阳扶正； 桂枝、炙麻黄辛散通络； 生姜、细辛祛寒止痛； 黄芪增强补益之功； 薤白 、石菖蒲通心气， 使气血流通、心阳得复；心阳被遏， 推动无力， 脾气无以蒸腾气化， 津液凝而为痰， 白 芥子除“皮里膜外”之痰， 具消肿散结止痛之效。 诸药合用， 共奏温阳散寒， 化饮解凝， 通阳利气之功。 因 患者阳气不足， 且病久易血瘀内阻， 故二诊时加活血通络之丹参、川芎。

以上四则病案分别是呼吸科、妇科、神经内科、心内科的不同疾病， 皆可运用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治疗。 胡老师认为此方的具体运用不必拘泥古文之“坚”、“盘”， 只要正确辨证、谨守病机， 不论心肺脾肾阳虚还是心肺脾肾气虚， 凡属虚过甚、失于温煦、寒湿凝滞所致诸疾， 皆可运用， 此即 异病同治也。

附：某 27 岁小伙， 于十年前出现双侧乳腺增生， 以左侧乳房肿大尤为明显， 视之如十五六岁少女发育之乳房， 按之有结块， 服用小金丹无效。 B 超： 左侧乳晕周围皮下低回声区， 考虑乳腺样组织。 此外， 伴有上腹胀， 心烦， 怕热， 睡眠不佳而梦多， 容易疲劳， 舌胖有红点。 视其人， 体略胖， 圆脸， 大眼， 双眼皮， 性格温和， 半夏体质无疑。 遂书温胆合栀子厚朴汤一方调其体， 服药一月 ， 诸不适症状消失而乳房形态及肿块无变化。

对于乳房病， 古代医家的经验多以“气郁、 淤血、 痰凝” 等病机方面入手。 该患者为青年男子， 目前已无特殊症状， 方证如何建立？ 无论如何， 用气郁、 淤血或痰凝的机理来确立一张方子总是毫无依据和把握的。 突然想起了日本汉方医学家用 “桂枝去芍加麻辛附子汤” 治疗乳癌取效的例子， 既然乳癌有效， 或许乳腺增生亦有效， 对于古人看来同是乳房肿块性疾病。 遂书处方： 桂枝 12g， 生姜 6g， 大枣 10g， 甘草 3g， 麻黄 6g， 附子 6g，细辛 6g， 免煎颗粒 10 剂。 十日后患者前来复诊， 欣喜的告之左乳房内肿块大减， 且变的柔软， 服用 20 日后， 乳房外观已明显缩小。