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目录 合并化疗诱导相关血小板减少症的VTE患者的抗凝管理（VTE-C） 英文版 中文版 背景： ●血小板减少症的发生在癌症患者中很常见。血小板减少症增加VTE治疗性抗凝的出血风险。 ●癌症患者的治疗性抗凝： ►在血小板计数<50,000 cl的患者中，=""> 75％患者的血小板减少是由化疗引起的。 ►确诊的HIT预计占血小板减少症发病的1%以下。 血小板减少情况下依诺肝素剂量的调整 ●对于存在VTE复发高风险和预期血小板减少症将持续很久的患者，通过输注血小板来维持血小板计数> 25,000/mcL以允许继续使用依诺肝素，可能是适合的。 ●这些指南基于有限的数据。 参考文献： Mantha S, et al. Enoxaparin dose reduction for thrombocytopenia in patients with cancer: a quality assessment study. J Thromb Thrombolysis 2017;43:514-18. 住院患者/门诊患者的预防性抗凝治疗1,2,3（VTE-D） 英文版 中文版
脚注： 1.药物的选择基于：肾衰竭（Ccr <30> 2.给药计划遵循医疗机构的标准化操作规程（SOPs）。如果没有SOPs则使用美国胸科医师学会（ACCP）的建议。 (Kahn SR, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e195S-226S; and Garcia DA, et al. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e24S-43S [www.chestjournal.org]). 3.首次肝素给药后：检测血红蛋白、血细胞比容和血小板计数，每2-3日1次，至少14天；然后每2周1次或根据临床指示进行检测。 4.对于肾功能不全的患者应谨慎使用低分子量肝素。可能需要进行剂量调整和监测抗-Xa。肾功能不全患者的给药遵循药品说明书。 5.磺达肝癸钠禁用于肌酐清除率<30 ml/min的患者。对于中度肾功能不全（肌酐清除率30-50=""><50 kg或年龄=""> 75岁的患者，应谨慎使用。 6.仅用于具有一个或少数个体或骨髓瘤危险因素的较低风险的多发性骨髓瘤门诊患者（参见癌症患者的VTE危险因素[VTE-A]）。 7.华法林（INR 2-3）或LMWH（例如：依诺肝素40mg，每24小时皮下注射一次）是正在接受具有高度血栓形成性的抗血管生成治疗的部分选择性高风险骨髓瘤门诊患者的预防选择（例如：正在接受沙利度胺/来那度胺/泊马度胺联用高剂量地塞米松[≥480mg /月]或多柔比星或多药化疗的多发性骨髓瘤患者）或具有两种或多种个体或骨髓瘤危险因素的骨髓瘤患者（参见癌症患者的VTE危险因素[VTE-A] ）。 8.鉴于肾功能不全对依诺肝素和磺达肝癸钠清除的影响，对于严重肾损伤（CCr <30> 静脉血栓栓塞疾病的治疗性抗凝1,2,3 （VTE-E） VTE-E,1/5 癌症患者VTE治疗性抗凝原则；单药治疗方案 英文版 中文版 ●推荐用于治疗癌症患者VTE的抗凝选择包括仅用一种药物的方案（单药治疗）以及使用一种以上药物的方案（联合治疗：VTE-E ,2/5和VTE-E,3 /5）。本章节列出了推荐的方案（包括给药剂量和持续时间），并列出了禁忌症和警告以帮助指导治疗选择。1 ●方案选择基于：肾衰竭（Ccr <30>门诊/住院、FDA批准、费用、便于管理、监测、出血风险评估和逆转抗凝的能力。（参见“VTE-E,4/5”中的禁忌症和警示）。 ●基线实验室检查：全血细胞计数、肾功能和肝功能组合检查、aPTT和PT/INR。 ●给药计划遵循医疗机构的标准化操作规程（SOPs）。如果没有SOPs则使用美国胸科医师学会（ACCP）的建议。2 ●首次抗凝治疗后：前14日至少每2-3日检测一次血红蛋白、血细胞比容和血小板计数；以后每2周复查一次或根据临床指征进行检测。 脚注： a.关于推荐的用药持续时间，请参阅“VTE-E,3/5”中指南推荐的抗凝持续时间。 b.尽管每种LMWH药物都在癌症患者的随机对照试验中进行了研究，但达肝素在这一人群中的疗效得到了最高质量证据的支持，并且是唯一获得FDA批准用于该适应症的LMWH。3,19 c.“依诺肝素 1mg/kg SC q12h”长期用药未在癌症患者中进行过测试。 d.患者可能因为痛苦、不方便和昂贵而拒绝或不适合进行LMWH注射。这些因素可能导致对长期LMWH治疗的依从性差。 VTE-E,2/5 依杜沙班联合治疗方案；华法林联合治疗方案 英文版 中文版 脚注： a.关于推荐的用药持续时间，请参阅“VTE-E,3/5”中指南推荐的抗凝持续时间。 e.与华法林不同，在过渡到依杜沙班给药期间，不推荐同时使用肠外抗凝剂。请参阅药物间转换使用规定的处方信息。 VTE-E,3/5 达比加群联合治疗方案；指南推荐的抗凝持续时间 英文版
中文版
指南推荐的抗凝持续时间： ●最短时间为3个月。 ●对于非导管相关的DVT或PE，如果癌症活动、处在治疗期间，或如果复发的危险因素持续存在，推荐进行无限期的抗凝。 ●对于导管相关的血栓形成，只要导管在位就要进行抗凝。推荐治疗总时间至少3个月。 ●医务人员应继续与患者讨论抗凝的风险/获益，以确定适当的治疗持续时间。(见考虑决定不做治疗的要素[VTE-G]) 脚注： a.关于推荐的用药持续时间，请参阅本页中指南推荐的抗凝持续时间。 d.患者可能因为痛苦、不方便和昂贵而拒绝或不适合进行LMWH注射。这些因素可能导致对长期LMWH治疗的依从性差。 e.与华法林不同，在过渡到依杜沙班给药期间，不推荐同时使用肠外抗凝剂。请参阅药物间转换使用规定的处方信息。 VTE-E,4/5 抗凝选择：禁忌症和警示 英文版
中文版 抗凝选择：禁忌症和警示
脚注： f.尽管IV期慢性肾脏疾病未被列为FDA批准的阿哌沙班使用说明中的禁忌症，但NCCN专家组认为，没有足够的数据支持可以在这些患者（特别是在接受血液透析的患者）中安全使用阿哌沙班。 VTE-E,5/5 参考文献
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