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闲话痛风的概念 末流郎中 痛风，西医和中医都有这个概念。但是中西医的痛风概念虽然有所关联，实际上却有明显不同。 在临床上，西医学关于痛风所界定的自然病程和临床表现，大致可分四期： 一、无症状高尿酸血症。约5%~12%的高尿酸血症患者，会出现痛风发作，有的人终身血尿酸浓度偏高，可不出现痛风，但痛风患者一定是高尿酸血症。 二、急性痛风性关节炎。一般在无任何不适的情况下，突然发病，关节剧痛难忍，红肿热痛并有活动障碍。大关节为病时，可见关节渗液。一般情况下，初次发作者，一般数天或数周后，除局部皮肤变色、皱缩、脱屑或轻度瘙痒外，疼痛可自行消退，关节恢复正常。 痛风的急性发作，还有一个特点，常伴有发热，体温在38°以下，少数畏寒、寒战，体温升高到39°以上，可有全身不适、头痛乏力、食欲下降、多尿等症状。 三、痛风石及慢性关节炎。痛风石是尿酸盐结晶积于肌腱、腱鞘、皮下结缔组织引发的慢性炎症反应，呈黄白色不等之隆起，小的如沗米而大如鸡卵，初软渐硬，其多位于关节内耳廓处。痛风石经皮肤溃破，形成瘘管，有白物排出，瘘管难合，感染较少。痛风石沉积，可致慢性关节炎。两个特征：非对称性和大小关节皆可受累。日久迁延可致畸，并诱发功能障碍，或发为脚气。 四、痛风性肾病，是尿酸性结晶盐沉积于肾组织引起的慢性间质性炎症。进展较慢。早期可出现蛋白尿、夜尿增多、等渗尿等。晚期可现高血压、氨质血症。尿酸性肾病如果恶劣性进展，可诱发急性肾衰，处治失当，甚至诱发死亡。 西医的处治，我真的不了解，因此无法客观描述、论说以及疗效评估。作为一个草根中医，我只能很肤浅地谈谈我个人的中医学认识，也许有不够，甚至错讹，因此希望行家批评指正，以弥补我知识的缺陷。 中医学著作里，痛风概念是什么呢？尝试例举一些说法—— 朱丹溪是第一个提出痛风概念的。《丹溪心法·痛风》认为：四肢百节走痛是也。 《诸病源候论》没有提出痛风的概念，但对此病的描述比朱丹溪要早很多：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则热赤肿疼痛也”。这个说法，是个湿热毒邪的观点。 《格致条论·痛风论》：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，血热得寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也”。 《杂病广谈·历节》：“筋骨疼痛，俗称为痛风或痛而游走无定，俗呼为走注风”，又曰：“痛痹者，疼痛苦楚，世称痛风及白虎飞尸之类也”。 《时方妙用》中载：“肢节肿痛，《内经》谓之贼风，后人谓之痛风……痛风脉浮紧，头痛恶风发热，为新受之邪，痛风久不愈，为痛久必入络也”。 《类证治裁·痛风》讲：“寒湿郁痹阴分，久则化热攻痛”。 《证治准绳·痛风》：“痛风，因风湿客于肾经，血脉瘀滞”。 《张氏医通·痛风》则明确指出：“痛风一证，《灵枢》谓之贼风，《素问》谓之痹，《金匮》名历节”。 《万病回春》中说：“一切痛风肢体疼痛者属火，肿属湿，所以膏粱之人，酒肉热物蒸脏腑，所以患痛风，恶疮痈疽者多”。 综上所述，古人讲的痛风，有两个东西：一个是痹症，一个符合当代的痛风性关节炎。 那么，无症状高尿酸血症，显然不在前面的论述中。而关于痛风石，《万病回春》里那个恶疮痈疽有点意思，提到了关节痛，并且讲到恶疮痈疽，这和痛风石型痛风性关节炎结石局部外排成瘘的情形非常近切。所以，我们不能讲古人没讲近代概念上的痛风，二者是有关系而不能等同。 而古人所描述的，湿痹、热痹、湿热痹的情况，多在正虚卫外不固的基础上感受风寒湿热病邪，以致经络关节闭阻不通而痛。而真正痛风发病，似乎和外感之说关系不大，而饮食不节却是一个十分重要的诱因，所以我们古人，观察到了这个情况，比如《诸病原候论》、比如《万病回春》，可惜古圣贤没有把二者区分开来，这就导致了一个痛风名字，两个实质内容。 那么，我们来看一个问题，我们单从痹症论治，临床上，对于痛风性肾病就是一个缺失。 也有一些中医高手，从脚气这个角度切入的。《医学正传·脚气》曰：“是先从太冲穴隐核痛起，及两足胫红肿，或恶寒筋孪掣痛，是其候也”，《杂病广要·脚气》曰：“有忽患脚心如中箭”。由这些描述看来，这和痛风性关节炎急性发作时“起病急骤，多因午夜足痛而醒，疼痛如刀割或咬噬，60%~70%患者首发于大脚趾关节”非常相似。而脚气咋来的呢？日人丹波元简《脚气钩要·序》中所论：“大抵由内因者十之八九，由外因者十之二三，与诸病并发者，十之五六，夫王侯贵官，出者肥马华轿，入则高堂大厦，足未曾履地，其多患此者，无它，膏膜过分，酒食越度，因以致之”。而痛风病急性发作时，也正是这种湿热内蕴，壅滞气血，运行不畅，痹阻关节的病机。然而，从脚气论治切入，也就是擅长急性期的处理，对高尿酸血症和痛风性肾病也是有不够的。 还有一个取向就是：从湿热毒浊之邪和石淋角度来治，疗效也不错。 综合看来，痹证也好，石淋也好，脚气也好，我们可以看到，共同的致病原因是湿热毒浊之邪。那么，清热利湿解毒化浊就应该是核心大法。我们在把握这个大法的基础上，结合痹证、脚气、石淋的自备特点，进行侧重和调整，一般情况下，对痛风病的切入治疗便无大碍了。而湿热，除了饮食，还有个体质禀赋的问题，那就是湿热体质无论湿热从哪里来的，它必须是湿从热化。湿从热化，原是太阴之湿不敌阳明之热。所以脾虚有湿，胃实有热。为何脾土过湿？水来侮土也。肾中真气若旺，断无水之泛滥。因此，脾肾两亏，阳明郁热，湿热乃作，故或发为热痹，或为石淋，或为今之痛风。明了此处，则心中自有章本矣。 |
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