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如果先人已经认识到芍药能够减少患者的疼痛，解除肌肉痉挛；大黄能够通大便，治疗腹痛拒按的“腹满而痛”，当面对一个“腹满而痛”的桂枝汤证患者时，考虑试用在桂枝汤的基础上加重芍药，以发挥它的止痛解痉作用是可能的，临床有效之后，就有了桂枝加芍药汤；如果腹痛拒按，就是“大实痛”的状况，可能还有大便闭结的症状，在桂枝加芍药汤的基础上加通便的大黄也不是不可意想的事，诊治成功了，于是就有了宋本第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。” “大实痛”这个词语中的“实”字，是整理者对前经方时代的临床“腹痛拒按，大便闭结”等症状的高度概括。这一条出现在康治本中第50条，治疗目标是宋本《伤寒论》太阴病的提纲证。 这一问题的论证比较繁杂，容后慢慢讨论。桂枝加芍药汤证出现在太阴病篇，有人认为是太阳太阴合病，有人认为是太阳阳明合病。 我认为用《伤寒论》第280条条文的精神来理解的话，得出后者的结论似乎更合理一些。还是引用一下原文：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。” 条文中芍药、大黄并立，都具易动性，都是不利于太阴脾胃，其实这些都已经反证了桂枝加芍药汤证是太阳阳明合病。 把原始的《伤寒论》口诀或条文，用阴阳、六经理论加以整理，使杂乱的方证系统化、条理化，对于经方医学的发展是完全必要的。 然而这样的整理也会付出代价，造成一些损失，譬如为了适应六经的理论框架，有时就把复杂的临床现象简化，或生拉硬套地把一些看上去相似实不相同的病情放在一起，以致难免出现张冠李戴、削足适履的事，造成后世诸多误解，桂枝加芍药汤证引起的论争就是其中之一。 所以远田裕正先生感叹道：“从来《伤寒论》的研究，说不定已经在出发点上有了重大漏洞。也就是说，纯粹地由经验归纳出来的《伤寒论》条文群的真正原来的形态，是去掉了其他抽象概念的形态，这是一种对《伤寒论》完全单纯的认识。” 他认为，《伤寒论》的生命所在是“由最纯粹的经验归纳出来的经验法则的条文群来开始研究才行”。 远田裕正先生的话讲得很绝对，把纯粹经验与抽象理论完全对立了起来，对此观点我持保留意见。 对于桂枝加芍药汤以及桂枝加大黄汤和黄芪建中汤的临床应用，我也有一点点的心得，不妨说出来与大家交流交流。 我遇见肤色白净消瘦的腺病质的腹痛患者，若寒热病性模糊的，就用桂枝加芍药汤；腹痛喜按喜温的，使用建中汤类方；腹痛拒按或者大便闭结的，即投桂枝加大黄汤。如果遇见体胖肤白、肌肉松软、短气易汗的肌肉质的腹痛喜按喜温的患者，一般使用黄芪建中汤，特别是腹肌如棉花一样的患者黄芪可以多用。各种各样建中汤的患者，如果大便秘结，要加当归等，几十年来都是这样使用，临床颇有效果。 |
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