早期胃癌内镜诊断详解篇(3)

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内镜切除适应症

是否进行内镜切除以治疗EGC的适应症，是由内镜检查结果决定的。因此，在治疗前必须评估下列表现：（1）病变的大小（病变范围），（2）组织学类型，（3）肿瘤浸润的深度，（4）有无溃疡或瘢痕[14].在日本胃癌协会发布的《2018年胃癌治疗指南》中，内镜切除的绝对指征为：(1) ≤2厘米无溃疡或瘢痕的分化型黏膜内癌(cT1a)；(2)>2厘米，分化型黏膜内癌(cT1a)，无溃疡或瘢痕(UL0)；及(3)≤3厘米，黏膜内癌(cT1a)伴溃疡或瘢痕(UL1)。病灶≤2厘米，未分化型，CT1a和UL0是扩大适应症。

内窥镜切除后，将标本用福尔马林固定，每2-3mm宽的切开，并对其组织学表现进行评估。治疗性切除标准包括：（1）大小，（2）组织学类型，（3）肿瘤浸润深度，（4）有无溃疡或疤痕，（5）有无淋巴血管侵犯，以及（6）水平或垂直切缘。如果切除的标本的组织学表现不符合根治性切除标准，建议患者行手术（胃切除术和淋巴结清扫）。

侧切缘和大小的确定

在治疗前诊断EGC的水平对决定内镜下切除的适应症和完全切除病变是至关重要的。根据癌旁黏膜表面结构的差异和癌组织的范围，靛胭脂在确定癌性和非癌性黏膜的边界方面是有效的（图13、14）[29]。据报道色素内镜对EGC边界的勾勒准确性约为80%[54]。

图13 胃窦小弯0-IIb型早期胃癌。a 白光内镜 由于背景黏膜血管网不规则，病变被识别。b 喷洒靛胭脂后病变范围被勾勒出来。

图14 胃窦小弯0-IIa IIc早期胃癌 a 白光内镜稍隆起病变处发红，中央凹陷，边界欠清晰；b 喷洒靛胭脂后可见病变处不着色，边界线清晰。

最近，M-NBI被报道用于确定早期胃癌的边界[54-56]。在回顾性观察研究中，Nagahama等人指出，M-NBI确定边界的准确性从81%提高到95%（图15）[54].单中心对比研究显示M-NBI对早期胃癌ESD患者边界确定的优越性，结果显示M-NBI比色素内镜诊断准确率为89%比76%(P=0.007)[56].最近的多中心随机对照研究，包括同时接受ESD和手术治疗的患者M-NBI和染色内镜检查中的诊断符合率88%VS86%（P=0.63）[77].本研究中，M-NBI组和色素内镜组治疗后切缘阳性率均为0%，提示即使在无M-NBI的情况下，色素内镜仍可获得相似的切缘的临床结果。

图15a 白光内镜 b 靛胭脂染色

图15c M-NBI确定边界  d标记

图15e  病理复原图

图15 M-NBI有助于划定边界。角切迹大弯（A）一个微小的凹陷病变。靛胭脂无法很好的确定病变边界（b）M-NBI显示根据微血管和微表面形态变化确定病变的边界（黄色箭头c）。根据M-NBI发现进行标记(d)。ESD切除病灶时，切除边缘清晰（ e  黄条表示病变的组织学范围）。

通常病变的大小是通过内镜下粗略估计的。在实际中，病变的大小可通过内镜直径、活检钳或测量钳测量。虽然内镜手术的适应症取决于病变的大小，但是手术切除的疗效是根据组织学的结果来获得的。

组织学类型

组织学类型是决定内镜下切除的适应证的重要因素。形态学类型可用于临床上评估EGC的组织学类型（图9.16）。(0-I)隆起型或表面隆起型(0-IIa)EGC可能是分化型，很少是未分化型（敏感性24%，特异性99%，阳性和阴性似然比分别为15.7和0.77）[58].在EGC具有凹陷型形态中，分化型通常呈红色，而未分化型则呈白色[59].在更详细的形态特征中，分化型的EGC在凹陷区具有均匀的表面和针状边缘，通常伴有边缘隆起（图17a、b）。而未分化型的EGC凹陷区常伴有再生黏膜结节，边缘锐角（图17c，d)[60].评估背景黏膜的发现也有助于预测EGC的组织学类型。分化型病变多发生于黏膜萎缩或肠化生的背景中，未分化型病变很少发生在有萎缩的黏膜背景[60].

图16 白光内镜对早期胃癌组织学类型诊断的研究。隆起的病变通常为分化型。对于扁平型或凹型病变，分化型可能呈红色，而未分化型倾向褪色或白色。

图17 典型的早期胃癌内镜图像，发红的胃窦部凹陷性病变（a），色素内镜图像（b）可见毛刺状边缘。典型的内镜图像未分化型EGC。胃体下部可见多发性红色颗粒状凹陷性病变（c），色素内镜显示明显的急斜缘或断崖（d）。

近年来，M-NBI在EGC组织学类型分化中的作用已被报道。分化型病灶界限清楚，不规则微血管形成网格状（FNP）（敏感性66%，特异性96%，图18a)[61, 62].相反，在未分化型，界限内黏膜表面结构缺失[63]和不规则的微血管螺旋状（CSP）（灵敏度为86%，特异性为96%；图18b）[61, 62].

图18 分化型（a）和未分化型（b）早期胃癌的NBI图像放大图。前者具有不规则微血管的精细网状结构，后者表现为不规则微血管的螺旋状形态。

基本上，活检标本确定组织学类型来决定内镜切除的适应症。然而，活检诊断不能准确反映整个组织学发现，因为EGC的组织学类型往往是不均匀的。内镜下诊断组织学类型的优点之一是能够检查整个病变的区域。内镜下对组织学类型的诊断可以提高活检的准确率，为内镜下切除的治疗指征提供全面的评估。

浸润深度

内镜下切除的适应证是cT1a（黏膜内），cTb1（≤500μm，黏膜下浅层浸润）并无明确的诊断标准，因此，根据cT1b（黏膜下）EGC鉴别诊断cT1a对决定治疗指征有重要意义。在日本，常规WLE的形态学评估是目前诊断肿瘤深度最常用的方法。T1b2的EGC普通内镜下表现（>500μm，黏膜下深层浸润）包括皱襞扩大、皱襞融合、大小约30mm以上、不规则的表面明显发红、边缘隆起、黏膜下肿瘤样边缘隆起[64-68].

据报道使用这些指数对T1b2的阳性预测值为63-89%；然而，多指标的使用使评估者混淆，并可能增加诊断的变异性。最近，Nagahama等人证明了非延伸征作为EGC深部黏膜下浸润的预测因子的有效性[68]。内镜下发现，当胃腔被充分充气时，黏膜下癌腺体间质的纤维化（促结缔组织反应）导致黏膜下肿瘤样边缘抬高（图19）。仅凭这一发现，就可以评价深度预测的优良诊断性能（灵敏度为92.0%，特异性为97.7%），因此有必要进行多中心前瞻性研究进一步验证。

图19 非延展征示意图。随着大量的空气注入，黏膜内早期胃癌显得扁平。相反，随着胃壁的强烈扩张，黏膜下浸润性EGC随着周围组织的升高而向管腔内突出。

许多研究报道内镜超声对诊断肿瘤深度的作用[69–72]。然而，一些比较性研究表明，内镜专家的常规内镜诊断与EUS诊断几乎相似（71%Vs63%），甚至更好（73.7%Vs67.4%，p<0.001）[72-73]。特别是Tsujii等指出，对于常规WLI诊断为cT1a的病变，82%的病例EUS没有改变诊断；然而，对于WLI诊断为cT1b的病变，EUS将肿瘤深度降低到42%，从而判断可以内镜切除的指征[67]。因此，通过WLI中诊断的cT1a病变时，ESD可直接进行，而WLI诊断为cT1b的病变EUS可减少过度手术治疗。

溃疡与疤痕

有溃疡或瘢痕的EGC，仅对分化型≤5cm病灶行内镜切除，对组织学未分化的病灶，内镜切除是禁忌症。有时，黏膜内凹陷型EGC被白色粘液或渗出物复盖，因此必须将其与溃疡区分开来。对于有溃疡性瘢痕的EGC，胃壁的深度和纤维化的程度与ESD困难相关。EUS不仅能预测溃疡性瘢痕的存在，还能通过评估溃疡深度预测ESD操作的难度[74].

总结概括

本文结合已有的证据和日本内镜的共识，介绍了目前日本内镜诊断EGC的实践。除非检测到黏膜内EGC，否则不能进行内镜切除。在正确诊断的基础上，选择合适的治疗适应证，可获得良好的临床效果。真诚希望本文有助于内镜医师改善早期胃癌患者的内镜诊断，治疗和预后。早癌筛查道路任重而道远。

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