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张红艳 肿瘤学博士，主治医师，从事肿瘤放化疗工作10年，擅长乳腺癌综合治疗。主持武汉大学青年教师自主科研项目1项，发表SCI论文数篇。 近年来，新辅助治疗不仅广泛用于局部晚期乳腺癌患者，还应用于早期可手术乳腺患者。新辅助治疗不仅可以将不可手术患者转化为可手术患者，不可保乳患者转化为可保乳患者，而且还可评估药物疗效，指导后续治疗。 2015年乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识指出，目前通常采用的新辅助治疗后病理评估系统为MP系统： 1级（G1）浸润癌细胞总体数量未减少 2级（G2）浸润癌细胞减少不超过30% 3级（G3）浸润癌细胞减少介于30% -90% 4级（G4）浸润癌细胞显著减少超过90% 5级（G5）无浸润癌细胞，但可存在导管原位癌 病理完全缓解pCR定义：在各文献和临床试验中，有关pCR的定义并不统一，主要差异在于是否评估淋巴结以及是否允许存在导管原位癌成分。建议在评估新辅助化疗疗效时，兼顾原发灶和淋巴结，建议将乳腺原发灶无浸润性癌且区域淋巴结阴性定义为pCR。 研究表明，新辅助化疗（NAC）后有10%～20%原发灶和腋窝淋巴结可达术后病理完全缓解（pCR），腋窝淋巴结 pCR率可达到 20％～40％。在 Her-2 过表达的患者中，联合注射用曲妥珠单抗的 NAC方案更可使淋巴结转阴率达 74％。 由于NAC降低了术后病理学诊断对放疗的指导价值，乳腺癌 NAC加改良根治术后辅助放疗（PMRT）的应用存在争议 。 在2018NCCN指南指出，新辅助治疗后PMRT根据新辅助化疗前最大疾病分期及术后病理情况决定  乳腺癌PMRT目的：杀灭术后残存于胸壁和淋巴引流区的亚临床病灶，降低局部区域复发率和远处转移率。乳腺癌 PMRT 指南建议：原发肿瘤≥5cm或术后病理学检查证实淋巴结转移数目≥4 个均推荐 PMRT；淋巴结≤3个时，是否需PMRT 应根据患者复发转移的高危因素而定。 新辅助化疗后改良根治术后辅助放疗如何选择呢？ 首先我们来看2012发表在Journal of Clinical Oncology的一篇文献（1），该研究联合分析了NSABP B-18和NSABP B-27中新辅助化疗后未行PMRT，10年局部复发的情况。    从这个研究数据，我们可以得出以下结论 一、临床Ⅱ期原发灶和腋窝淋巴结达 pCR  临床Ⅱ期新辅助化疗后达 pCR 患者不行 PMRT ，10 年 LRR＜7%，不推荐术后辅助放疗 二、临床Ⅱ期原发灶有残留但达pN0  临床Ⅱ期原发灶有残留但达pN0，不推荐术后辅助放疗 但也有研究（2）表明对于年龄＜35 岁接受 NAC 的患者，PMRT能够明显改善患者的局部控制和生存情况，因此合并有以下因素可考虑行PMRT：年龄≤35 岁，有瘤周脉管侵犯，HER-2基因过表达。  三、临床Ⅱ期术后 pN+  临床Ⅱ期术后 pN+ ，推荐术后辅助放疗 四、临床Ⅲ期  临床ⅢA 期除 NAC 后达 pCR 者 PMRT仍存有争议，未达 pCR 的患者较为肯定的能从 PMRT 中获益。 临床≥ⅢB 期的患者不论是否达到 pCR，PMRT 均能改善患者的局部控制和生存情况。 2004年发表的一项回顾性研究（3），676例局部晚期患者接受 NAC后行改良根治术，其中 542 例患者接受 PMRT，134 例患者未行 PMRT。 结果显示，PMRT 能改善患者 10 年的LRR（11% vs 22%，P＜0.01），对46例初始临床Ⅲ期，术后证实原发灶和腋窝淋巴结达pCR 的患者进行了亚组分析，35例行PMRT，11例未行PMRT，结果表明 PMRT 能改善患者 10 年的 LRR（3% vs 33%，P＜0.01）  2015年发表在Oncotarget的一项研究（4），入组了1560例临床腋窝淋巴结阳性，分期II-III期的患者，行NAC化疗后903例（57.9%）行PMRT， 657例(42.1%)未行PMRT。 结果显示，总体人群10年的OS无差异。但是在亚组分析中，新辅助治疗前临床分期IIIB/IIIC、T3/T4、新辅助治疗后乳腺残存浸润性癌的患者，PMRT组较无PMRT组10年OS有显著延长。  总结 临床Ⅱ期 NAC 后乳腺癌改良根治术后病理学检查证实达pCR或 pN0的患者，不常规推荐PMRT 临床Ⅱ期NAC后乳腺癌改良根治术后pN+的患者，多数专家认为PMRT能改善患者局部控制和生存情况 临床ⅢA 期除NAC后达pCR者PMRT仍存有争议，其他患者较为肯定的能从PMRT中获益 临床≥ⅢB 期的患者不论术后原发灶和腋窝淋巴结是否达到pCR，PMRT能改善患者的局部控制和生存情况 关于 NAC后 PMRT的决策基本都是回顾性的，结果受制于回顾性研究的缺陷，包括入组标准各期混合，化疗药物使用类别和强度不一等。因此关于乳腺癌患者NAC后 PMRT的选择仍需要大样本的前瞻性临床病例进一步研究。 参考文献 [1]Mamounas EP, Anderson SJ, Dignam JJ, et al. Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy: results from combined anal- ysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27[J]. Journal of Clinical Oncology, 2012, 30(32): 3960-3966. [2]Garg AK, Oh JL, Oswald MJ, et al. Effect of postmastectomy radiother- apy in patients< 35 years old with stage II-III breast cancer treated with doxorubicin-based neoadjuvant chemotherapy and mastectomy [J]. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 2007, 69(5): 1478-1483. [3]Huang EH, Tucker SL, Strom EA, et al. Postmastectomy radiation im- proves local-regional control and survival for selected patients with lo- cally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy and mastectomy [ J ] . Journal of Clinical Oncology, 2004, 22(23): 4691-4699. [4]Jieqiong Liu, Kai Mao, , Shuai Jiang ，et al. The role of postmastectomy radiotherapy in clinically node positive, stage II-III breast cancer patients with pathological negative nodes after neoadjuvant chemotherapy: an analysis from the NCDB. Oncotarget, December 18, 2015 ,7(17) : 24848-24859 武汉大学中南医院肿瘤放化疗科创立于1957年，是中南地区享有盛誉、历史最为悠久的肿瘤专科，是本地区本专业中集医疗、教学、科研为一体的领航学科，是国家临床重点建设专科，是湖北省肿瘤放射治疗质控中心。
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