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TEACHER 教师节快乐   敬爱的老师 您的谆谆教诲如春风 似瑞雨，永铭我心 九月，是回报的季节 老师，是这季节的主题 教师节即将来临，在这浓情的时光里 让我们向敬爱的老师表达感谢与祝福 长大后我就成了你 NO.1  病例资料 病史 ·男性，62岁，因“心悸3天”于2019-03-30 12:09急诊步行入院。 患者自诉3天前开始出现心悸不适，阵发性，自觉心跳快，无停搏感，非突发突止，伴胸闷不适，无胸痛，无气促，无晕厥，无黑矇。无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无大汗淋漓，无尿少，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢浮肿。曾在外院行心电图检查提示窦性心动过速。服用“美托洛尔12.5mg及稳心颗粒”治疗后症状无好转。现为进一步诊断治疗入我院，急诊拟“心律失常 冠心病？”收住我科； 患者既往糖尿病病史，现使用瑞格列奈（进口）1mg 一天三次三餐前口服降糖治疗，血糖控制欠佳。有血压偏高病史，后监测血压正常，未用降压药物。2018年8月曾在广西龙潭胸科医院查CT平扫+增强：1.考虑左肺慢性感染；2.左侧胸膜局部稍增厚；3.纵膈淋巴结4.肝脏S7段包膜下斑片状低密度影并局部胆管轻度扩张，考虑感染性变可能性大，不除外胆管细胞癌可能；5.肝实质密度稍欠均匀，动脉期肝S4段小结节一过性强化；6.肝脏多发小囊肿；7.双肾多发囊肿；双肾多发结石；8.腹主动脉硬化并附壁血栓及小溃疡形成。2019年3月9日至2019年3月17日因“咳嗽、咳痰、左侧胸痛1周”在永福县人民医院住院，查肺部CT提示两肺炎症、左侧第四肋骨骨折，经治疗后症状好转出院。发病前服用“茶碱缓释片、孟鲁司特、班布特罗”治疗，现已停药3天。
·T 37℃、P 104次/分、R 21次/分、BP 124/94mmHg，慢性病容，神志清楚，检查合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率104次/分，律不齐，可闻及早搏，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。神经系统未见异常。 影像资料
我想对你说您辛苦了
NO.2 微信群讨论 go and see: 患者老年男性，有糖尿病3年，平时血糖控制欠佳，检查发现肺部阴影7月，心悸3天就诊。查体：浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音粗，未闻及罗音。胸部CT：右上肺尖段可见类圆形肿物，内见空洞，边缘GGO模糊，肿物远端可见多发小叶中心性结节，右肺上叶支气管阻塞后扩张，增强CT纵隔淋巴结肿大边缘强化中央坏死，肿物边缘似有强化，中央强化不明显，左上肺可见椭圆形肿物，内见钙化灶，边缘光滑，边缘似可见散在卫星病灶，无晕征，增强CT不强化，诊断考虑感染性疾病，结核可能性大，注意排除右肺鳞癌并左肺及肋骨转移。 一切∮随缘: 病例分析：右肺上叶纵膈旁肿块，边缘毛糙，内侧可见支气管走形，病变纵膈侧支气管应该是堵塞了，平扫密度尚均匀，增强后可见不均匀环形强化，左肺肋骨溶骨性骨质破坏，部分骨皮质断裂，骨壳不完整，心包少量积液，并双侧胸腔积液，病史肝脏也有占位？综合考虑1：感染性病变(结核，马尔尼菲)2：肿瘤(骨肉瘤伴肝肺转移) 尘缘:
尘缘: 肋骨破坏并软组织包块，结核能解释吗？ 一米阳光: 症状很逍遥，心悸入院 李双喜: 开始看到骨质破坏就考虑肿瘤转移了，毕竟老年人更常见。但仔细看旁边的软组织增厚过于弥漫，增强有液化坏死，有点结核冷脓肿的感觉。 在说右上纵隔的淋巴结强化，环形，中央液化坏死，前几天的读片结核的淋巴结很像。最后病史有糖尿病，右上肺病灶大体较散，也更倾向结核。 一切∮随缘: 肝脏也有病变 尘缘:
尘缘: 增强后有明显强化。 李双喜: 这个图增强看液化坏死明显啊 南边:
南边: 这个病史很有意思，半年前没提右肺上叶这个病灶，意思是这个病灶半年前没有。糖尿病病人。 安智轩: 第一次ct没有提到肋骨，第二次才提到第四肋骨骨折，所以，肋骨骨折是什么引起的？ 南边: 估计病理性 尘缘: 这个是淋巴结吧？增强的图不连续，但是这个强化程度很明显，又低于血管。 尘缘:
李双喜: 肋骨旁的软组织明显比对侧增厚、广泛。如果转移，应该结节样更多，而且很少液化坏死的 南边: 右上叶病灶在哪个段？我分析一下病灶的位置。 前段支气管
尖段支气管及其分支
南边: 这个病灶跨越了两个段。两个段的支气管受累及，但是都没堵塞。 安智轩: 右上肺结节毛刺征不明显。按气管走向，前段狭窄明显。 Sugar阿Q: 与纵隔分界的地方有坏死灶，病灶有相连，坏死灶也是多中心。 毛勤香: 感觉二元论，椎体没破坏，多发肋骨破坏，肺内病灶结核并纵膈淋巴结肿大，肋骨转移。 Sugar阿Q: 结核或者马尼 安智轩: 这个病的特点：有结节，有气管狭窄，有淋巴结肿大，有肋骨破坏。病人有没有免疫缺陷？ 南边: 目前大家的观点基本集中在：1、转移瘤，2、结核，3、二元论：肺部结核，骨转移瘤 Shelia🌞: 病例1，考虑特殊感染，马尼？ 毛勤香: 马尼和结核肺的影像都可以，结核多见 马尼的淋巴结肿大也是这样环形强化的，结核感觉骨质增生不够。 范学军: 结核不能解释一切。 大雄: 结核骨破坏，或肺癌骨转移。 南边:
安智轩: 淋巴结环形强化 南边: 单独这一个病灶来看：炎性的特点比较多，特别是半年前没有，现在这么大
安智轩: 那么怎么解释肋骨和肩胛骨的征象？ 尘缘: 我只是一直纠结左侧有肋骨破坏并软组织包块，平时见到的结核破坏肋骨很少这样的。 南边:
安智轩: 里面是钙化还是骨碎片？ 毛勤香: 这个肋骨结核破坏多点了，增生少了点 范学军: 结核病灶这么大应该时间更长吧。 南边: 破坏明显，内有点状钙化灶，强化偏低 尘缘: 怎么区分钙化还是破坏的骨碎片？ 感觉马尼对淋巴结与骨的破坏性大过结核。 Sugar阿Q: 这个骨头旁边的是软组织还是脓肿？ 大雄: 转移骨破坏见得还是很多，感觉这个病例肋骨有点脓肿坏死的感觉。骨破坏旁边的软组织密度好低，接近液化了。 傅昌瑜: 广西病例马尼一定不能排除 范学军: 结核和马尼是弟兄。 Shelia🌞: 但是结核这种骨质破坏少见 毛勤香: 骨质破坏，感觉马尼好像更明显一点 我还是我: 这个病人很冤，去年十月在郊区吃饭，有人到抓竹鼠，他去拍照，当时竹鼠很生气，冲他吱吱叫 范学军: 马尼可以解释一切，结核就解释不了。
9.10 教师节快乐
NO.3 病理结果 马尔尼菲篮状菌病
南边总结 患者中老年男性，肺部病变进展迅速，右肺上叶病灶跨越两个肺段，边缘平直、凹陷为主，内侧与淋巴结融合，支气管压迫、包绕为主，未见明显堵塞，均匀强化，周围卫星灶，还有树芽征，单独这一病灶来看：炎性的特点比较多，患者有糖尿病史，要警惕结核。 纵隔有多发肿大淋巴结，4R区为主，部分环形强化，相互融合，周围有渗出，淋巴结亦倾向炎症。 肋骨骨质破坏明显，强化偏低，内有点状钙化灶，如是死骨可能更偏向感染性病变。 大方向：一元论解释：感染性病变（结核？马尼？）；二元论：结核，骨转移瘤。 本例特点 1.中老年男性，糖尿病史，HIV阴性，临床以心悸入院，肺部症状轻，实验室检查无明显特殊。 2.肺部病灶呈靠近上纵膈的实性肿块，前后几天变化比较大，跨越两个肺段，边缘平直、凹陷为主，内侧与淋巴结融合，支气管压迫、包绕为主，未见明显堵塞，均匀强化，周围卫星灶，树芽征，倾向炎性病变。 3.纵隔多发肿大淋巴结，部分环形强化，中央液化，相互融合，周围有渗出，倾向炎性。 4.患者肝脏弥漫性病变；肋骨及腰椎骨质破坏伴死骨，周围软组织不规则环形分房样强化，类似冷脓肿样改变。 5.反向详细询问病史，有竹鼠接触史。 6.综上，患者没有原发肿瘤病史，一元论解释比较合理，马尼和结核均可解释本病，鉴别较为困难，本例骨质破坏明显、肝脏弥漫病变，更倾向马尼。 （以下为肝脏和腰椎补充图片）
编辑：覃小燕 张 玉 审核：巫艳彬 徐 晓 病例提供：屈东明 广西壮族自治区南溪山医院呼吸与危重症医学科
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